微创经皮钢板植入技术治疗四肢骨折

乔金环,董巍,吴建伟,刘创建,余宏男,王增立*,牛桂莉

(1.中国石油天然气集团公司中心医院骨科,河北廊坊 065000;2.中国石油天然气集团公司中心医院医务科,河北廊坊 065000;3.中国石油天然气集团公司中心医院人事劳资处,河北廊坊 065000)

微创经皮钢板植入技术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,M IPPO)是近年骨折生物学内固定术的一个新进展。其方法是做一个小切口,建立皮下隧道,用间接复位技术使骨折复位并进行锁定钢板内固定。这种技术,最初用于股骨转子下骨折及股骨下段骨折固定。随着技术的发展,它已广泛应用于四肢骨折的治疗中,其中应用最多的是胫骨骨折、股骨骨折、肱骨骨折。中国石油天然气集团公司中心医院自 2008年 3月以来应用 M IPPO技术,经皮微创采用锁定钢板内固定治疗四肢骨折 103例,均取得满意疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男 71例,女 32例;年龄 21～ 72岁,平均 36岁。致伤原因：跌伤 42例,交通事故伤 34例,高处坠落伤 27例。其中开放性损伤 13例,陈旧性骨折 4例,复合伤 11例。胫腓骨粉碎骨折患者 56例,股骨骨折 11例,肱骨骨折患者 36例。伤后至手术时间 6h～15 d,平均 3d。选用内固定材料均为解剖型锁定钢板。

1.2 治疗方法 根据伤情选择适当的麻醉。急诊或择期行骨折内固定术;复合伤病例均待病情稳定后行骨折固定术。对骨干骨折均采用闭合下牵引复位置入钢板固定;关节内骨折采用小切口切开撬拨直视下复位并加克氏针临时固定;对干骺端骨折全部采用间接复位、手法以及骨科牵引床牵引复位。复位需经 C型臂透视证实,结合体外测量纠正肢体成角、旋转和短缩畸形。在远端或近端先作一 3～5 cm长的皮肤切口,用长弯组织剪或骨膜剥离子于深筋膜下骨膜外分离软组织形成一软组织隧道,然后在骨表面置入钢板,透视下见钢板位置合适后分别在远近端各置入 1枚螺钉,再次用 C型臂观察骨折复位情况,见骨折及钢板位置良好后,再在远近端根据骨折情况分别经皮置入 2～4枚螺钉,透视下验证骨折复位及钢板放置位置满意后,缝合皮肤。术后伤肢可行外固定 2～3周,3～5d即可主动活动关节,6～8周开始患肢拄拐负重练习。

2 结 果

全部病例进行临床随访,随访时间 3～26个月,平均 6个月。术前、术后 1周、术后 6周、术后 12周、术后半年及术后 1年分别摄 X线片与健侧对比,测量患肢外观、成角、旋转和短缩情况。测试各大关节功能,分别按 Neer、Harris和Johner-Wruhs评分评价术后相应肢体功能,分为优、良、中、差。本组 103例伤口全部一期愈合。手术时间 60 min～ 4h,平均 80 min,伤口愈合良好。X线片示骨痂出现时间 8～12周,平均 9周;骨折愈合时间 3～ 10个月,平均 6个月,无再骨折发生。本组病例优 69例,良 28例,中 6例,总体满意率94%。典型病例为一 35岁女性患者,诊断为右侧胫骨中下段骨折,在硬膜外麻醉下行闭合复位 MIPPO,手术前后影像学资料见图 1～2。

图1 胫骨中下段骨折术前正侧位 X线片

图2 胫骨中下段骨折术后正侧位 X线片

3 讨 论

四肢骨折是人体最常见的骨折,中国传统治疗方法多为手法复位结合夹板或石膏外固定,存在压疮、患者痛苦、疗效不确定等种种弊端,但随着手术技术的进步、内固定材料的更新及患者对生活质量要求的提高,近几十年来采用切开复位内固定治疗的病例日益增多。然而传统的切开复位手术方法因广泛的软组织剥离和直接粗暴的复位手法常造成伤口愈合不良、切口感染和骨延迟愈合、骨不连接等后果。近 10年来,AO在总结过去不足的基础上,提出了生物学固定原则(biological osteosynthesis,BO),其核心内容是保护骨折局部血运和强调弹性固定,但关节内骨折仍要求解剖复位。通过对过去经验的不断总结和反思,逐渐演变为骨折以生物学固定为主的观点,仔细的术前计划,利用合理的复位技术,尽量保护骨折部位的血运,强调有效的固定而非坚强固定,以达到骨折合理的生理固定,即 BO接骨术原则。Mast[1]于 1989年介绍通过利用间接复位技术可以避免这些严重并发症的产生。间接复位(indirection reduction)和微创钢板内固定术(minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO)是 BO原则中的两个主要技术,近年来,随着骨折内固定治疗从机械力学向生物力学改变,更加重视和强调微创技术的应用,提倡以保护血运为主的内固定,不剥离骨折端的骨膜和软组织,不强求骨折块的解剖复位,提倡闭合复位和功能复位,即生物的、合理的接骨术的观点,并进行骨折内固定物的新设计和提出各种微创术式。基于以上基础,Krettek等[2]于 20世纪 90年代提出了一种微创经皮钢板植入技术,是近年骨折生物学内固定术的一个新进展。其方法是做一个小切口,建立皮下隧道,用间接复位技术使骨折复位并进行钢板内固定。其核心是避免直接暴露骨折端,维持适当稳定的固定,最大程度地保护骨断端及其周围的血供,为骨折愈合提供良好的生物环境。这种技术,最初用于股骨转子下骨折及股骨下段骨折固定。随着技术的发展,它已广泛应用于四肢骨折的治疗中,其中应用最多的是胫骨骨折、股骨骨折、肱骨骨折。

M IPPO技术的优点：微创经皮钢板及带锁髓内钉都具有手术不剥离骨膜、减少骨折处血运干扰、创伤小的优点,但带锁髓内钉适合胫骨骨干及胫骨多段骨折,微创经皮钢板对四肢骨干、干骺端骨折者都适合,而且骨内外血运都不破坏,尤其在处理胫骨近端及远端骨折、股骨远近端骨折、肱骨中上段骨折时均显示微创小切口经皮插入锁定钢板内固定术治疗的优势。

M IPPO技术利用间接复位技术尽量减少骨折端不必要的暴露,只需暴露切口部分,从而保护骨折端及其周围的血供,提高了骨愈合能力[3]。由于切口小,软组织损伤少,术后几乎不需要担心小腿皮肤肿胀、坏死和感染等。

关键技术及创造点：M IPPO技术的关键技术在于良好的复位和有效合理的固定,技术中骨折的固定是治疗的中心环节,良好的复位又是固定的前提,粗暴而反复的手法复位或广泛而随意的切开复位均会造成局部血运的严重破坏而影响骨折的愈合,增加出血量及感染概率。已有专家报道目前的 MIPPO技术带来了较高的复位不良率[4],尤其对于复杂及移位明显的四肢骨折,往往因其达不到良好的复位关系而需要反复整复、甚至切开复位,破坏了骨折端的血供,影响了骨折的愈合,因此,一系列辅助的复位器械也应运而生。髓外拉力固定器、外固定支持系统等,但都因种种弊端未能在临床上广泛推广应用。如何使用简便而高效的复位方式以提高 M IPPO手术效率日益被临床骨科医生所重视,也是 M IPPO技术中的关键技术难题及创造点。

术中注意事项：手术时不必百分之百解剖复位,主要骨块复位后克氏针临时固定,即可安装钢板,尽量避免不剥离骨块表面的软组织。术中正确使用导向器,保证螺钉与接骨板的锁定准确,如自锁结构失效,不但不能发挥接骨板与螺钉间锁定结构的优势,而且可以引起内固定取出困难;注意螺钉长度,避免突出肱骨头关节面,尤其注意因骨质疏松引起肱骨头塌陷导致螺钉继发地穿透关节面,术中应使用 X线机观察螺钉在肱骨头内的长度;老年患者,骨质疏松明显,骨折局部可能出现骨缺损,术中可适当用自体或异体骨植骨充填[5];术后功能锻炼对患肢关节功能的恢复起着至关重要的作用,应根据患者不同情况,在对骨折内固定稳定性客观评估的基础上,制定适合个人的康复计划,以指导患者顺利康复。

[1] Mast J,Jakob R,Ganz R.Planning and reduction technique in fracture surgery[M].Berlin：Heidelberg New York Springer,1989：68-72.

[2] Krettek C,Schandelmaier P,Miclan T,et al.Mininally invasive percutaneous plate osteosynthesis(M IPPO)using the DCS in proximal and distal femoral fractures[J].Injury,1997,28(Suppl1)：20-30.

[3] Freneh B,Tometta P.High-energy tibial shaft fractures[J].Orthop Clin North Am,2002,33(1)：211-230.

[4] Stuff AJ.Fracture repair：successful advances,persistentproblems,and the psychological burden of traunm[J].J Bone Joint Surg(Am),2008,90(Suppl 1)：132-137.

[5] 陈坤峰,朱平生.经皮微创钢板接骨术治疗肱骨骨折[J].中国实用医刊,2008,35(19)：1-2.