Wiltse入路联合传统入路治疗极外侧型腰椎间盘突出症

丁亚军,冯虎,周冰,汪明星,张伟军

(1.徐州医学院研究生学院,江苏徐州 221004;2.徐州医学院附属医院骨科,江苏徐州 221004;3.徐州医学院附属第二医院骨科,江苏徐州 221000)

腰椎间盘突出按突出方位可分为：中央型、后外型、椎间孔型和椎间孔外型,而椎间孔型和椎间孔外型又被统称为极外侧型腰椎间盘突出症[1]。目前有多种不同的治疗极外侧型腰椎间盘突出症的手术方法,而各种手术方式均不是最完美的术式。最近几年的研究证实腰椎术后疼痛的重要原因之一就是椎旁肌萎缩[2]。因此如何避免腰椎术后椎旁肌萎缩成为目前脊柱外科医师的重要研究任务。1988年 Wiltse等[3]首先将椎旁肌间隙入路应用于极外侧型椎间盘突出的手术治疗,20多年来脊柱外科医师反复比较椎旁肌间隙入路与传统后正中入路在治疗该症时的优缺点,并各执一词。鉴于此,笔者思虑可否联合两种手术方式应用于极外侧腰椎间盘突出的治疗。本研究采用前瞻性分析方法,分别采用 Wiltse入路联合传统入路和单纯传统后正中入路治疗极外侧型腰椎间盘突出症,均应用经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)技术治疗,现将两者疗效比较报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集 2005年 3月至 2011年 5月,收治的具有完整临床资料和随访信息的单节段极外侧型腰椎间盘突出症患者34例,其中男19例,女15例;年龄23～ 64岁,平均 43.6岁;病程 2个月～ 6年,平均 2.3年;其中椎间孔内型18例,椎间孔外型 13例,混合型 3例。突出间隙 L3～44例, L4～518例,L5S112例,所有患者均有顽固性或反复性单侧下肢根性放射痛,伴或不伴有腰痛,其中 5例合并患侧肢体肌萎缩。入院查体：所有患者均有单侧棘突旁深压痛及叩击痛,5例直腿抬高试验阳性(15°～ 55°),22例出现下肢皮肤感觉减退,8例出现同侧下肢肌力减弱,5例有病理征表现。所有病例术前常规行腰椎正侧位片、CT、M RI检查,术后 1年复查腰椎 M RI。结合症状、体征和影像学治疗,患者术前诊断均明确。

根据随机分组原则将所有病例随机分为 Wiltse入路联合传统入路组 17例,单纯传统后正中入路组 17例。术前两组患者均测量 M RI所示病变间隙健侧多裂肌面积。术前两组患者的基本资料：年龄、性别、腰椎间盘突出部位及突出程度、日本骨科协会(Japanese orthopaedic association,JOA)腰痛评分[4]、腰痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)及腿痛 VAS评分[5]、Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index,ODI)[6],差异均无统计学意义(P＞0.05),为同质性样本资料,具有可比性(见表 1)。

表1 两组患者入院时一般病情资料

1.2 手术方法 两组患者的手术均由同一组医师完成,均行全身麻醉,实施成功后俯卧位于手术台上,垫空腹部,常规消毒铺巾。

1.2.1 Wiltse入路联合传统入路组 以病变节段椎间盘为中心取脊柱中线长约 5 cm切口,切开皮肤、皮下组织,皮下分离显露腰背筋膜。向椎间盘突出侧作棘突旁肌肉剥离,有效暴露病变侧节段的棘突、上下椎体关节突、椎板等。于椎间盘突出的上下两椎体,常规方法置入椎弓根螺钉定位针,干纱布覆盖。对侧甲状腺拉钩拉开表面皮肤组织,沿棘突旁2.0～ 2.5 cm处纵行切开腰背筋膜,即可显露椎旁竖脊肌群,于竖脊肌最内侧的 2条肌腱之间用手指纵向钝性分离内侧的多裂肌与外侧最长肌之间的肌间隙,用手指可探及深层的横突和关节突外侧,稍作剥离并显露出椎弓根螺钉的进针点,打入上下两椎体的椎弓根定位针。术中 C型臂透视,确定进针节段和角度无误后,置入椎弓根螺钉,然后在健侧装连接棒,适当撑开健侧椎弓根钉以帮助撑开本节段椎间隙。暴露患侧关节突关节,酌情切除病侧上下关节突大部分或全部,切除下方的黄韧带和软组织,经椎间孔找到突出的椎间盘并摘除。而后进行彻底的神经减压,完成后健侧上棒并适当撑开椎体,选取大小满意的植满骨粒的 Cage,由患侧斜向对侧植入椎间隙,最后对该椎间隙节段进行适当加压固定。C型臂再次确认内固定装置满意后,冲洗伤口,放置引流,关闭切口。

1.2.2 单纯传统后正中入路组 取脊柱后正中 5 cm长纵行切口,切开皮肤及皮下组织。然后切断多裂肌在棘突的附着点,沿棘突双侧剥离椎旁肌,暴露双侧关节突关节,相同方法置入椎弓根钉,固定。然后在患侧应用 TLIF技术行椎间盘摘除,植入 Cage,余操作和上组相同。

1.3 术后处理 两组患者术后均常规无差别应用激素及抗生素 3～ 5 d,术后第 2天拔除引流管,术后第 2天行卧床功能锻炼,绝对卧床 1周,然后在佩戴腰围下逐渐下床活动,腰围佩戴 3个月,患者术后半年内避免体力劳动及久坐。

1.4 观察指标

1.4.1 术后评价观察指标 两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、术后 3d切口疼痛 V AS评分、术后 14d切口疼痛 V AS评分、术后 1年 JO A评分、术后 1年下肢痛V AS评分、术后 1年腰痛 V AS评分、术后 1年 ODI。

1.4.2 MRI观察指标 两组患者术前术后的核磁共振检查均由本院放射科同一具有副高职称的医生完成,且在同一台1.5T的核磁共振机下完成。采用 PACS软件测量病变节段健侧腰椎椎间隙平面多裂肌横断面的面积,并计算术后 1年M RI所示的健侧多裂肌残存率(多裂肌残存率=术后多裂肌面积 /术前同平面多裂肌面积[7]。

1.5 统计学处理 所有统计分析均采用 SPSS13.0统计软件完成。计量资料采用(±s)表示,应用配对资料t检验分析,而多裂肌残存率的比较经 Wilcoxon符号秩和检验。检验水准采用T=0.05,当 P＜0.05时认为差异有统计学意义。

2 结 果

34例患者均随访 1年。与单纯传统后正中入路组比较, Wiltse入路联合传统入路组,在手术时间、术中出血量、术后引流量、术后 3 d切口疼痛 VAS评分、术后 14 d切口疼痛V AS评分、术后 1年 JO A评分、术后 1年腰痛V AS评分、术后 ODI差异均有统计学意义(P＜0.05);而术后 1年下肢痛V AS评分差异无统计学意义(P＞0.05,见表 2)

肌间隙入路组,术后 1年健侧 MRI所示 L3～4节段多裂肌残存率为(0.93± 0.11),L4～5节段为 (0.95±0.09),L5～S1节段为(0.92±0.12);单纯后正中入路患者术后 1年健侧M RI所示 L3～4节段多裂肌残存率为(0.66±0.10),L4～5节段为(0.70±0.09),L5～ S1节段为(0.69±0.08),残存率的比较经 Wilcoxon符号秩和检验,得出肌间隙入路组患者与单纯传统后正中入路组患者术后 1年健侧多裂肌残存率的差异均有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组患者术后情况比较

3 讨 论

3.1 极外侧型腰椎间盘突出症的特点 极外侧型椎间盘突出症是腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)的一种发生率较低的特殊类型,多见于中老年人,主要表现为突出的下肢痛。一般腿痛重于腰痛;疼痛与活动的关系密切,负重后或行走时疼痛加重,休息可减轻;一般无马尾神经损害的表现;查体患者一般都能在椎旁肌外缘触到明显的压痛点,且为剧烈放射痛;直腿抬高试验常为阴性;本症常累及同序数神经根,若同时合并后外侧突出可累及下序数神经根。本病症的诊断可结合临床特点进行高分辨率 CT和 M RI检查。由于极外侧型椎间盘突出有向外上移位的倾向,故 CT和 M RI的扫描范围应包括整个椎间孔区,以免漏诊。

3.2 极外侧型腰椎间盘突出症手术入路的选择 脊柱后路经椎间孔腰椎椎体间融合术目前已成为众多脊柱疾患的一线术式,而该手术的大部分入路都是采用后正中入路。传统后正中入路有其优点——暴露充分。即通过这一入路,我们可以有效地显露病变节段的椎板、椎板间隙、上下关节突关节、峡部外缘、横突间区等区域,对于需要进一步的经椎板间开窗途径或关节突切除途径均相当方便。故适合于各类型的极外侧椎间盘突出症,尤其对合并椎管内病变者同时适用。但该手术需大范围剥离椎旁肌肉,而对多裂肌和最长肌广泛的剥离势必会导致肌肉的失神经损伤。患者术后腰背肌无力就是由于椎旁肌的失神经支配萎缩所致[8]。从椎板剥离的骶棘肌,术后仅通过瘢痕组织与椎板愈合,未达到其正常的生理构造,成为部分患者术后残留长期腰背部疼痛的原因之一,影响了手术效果[2]。

在这种状况下,微创脊柱手术应运而生。对于极外侧椎间盘突出症的患者,目前很多学者主张采用椎旁肌间隙入路即可。这种手术有其明显的优越性,它大大减少了手术本身对患者的损伤,该手术由椎旁肌的自然间隙进入,不需广泛的剥离肌肉,对血管神经损伤极小,不仅术中出血量少,而且最大程度地避免了椎旁肌的损伤,有利于术后椎旁肌的功能恢复和维持[9]。但该手术方法并不完美,该入路适用于有明确椎间孔外突出者,但有的肌间隙显示不清,距离病变部位较远,术中缺乏有效解剖标志,有时暴露困难也易引起难以控制的出血,此外对于椎管内病变不能同时处理[10],使得有些患者根性症状仍有存留。

为了解决上述问题。我们集合上述两种手术的优点,对极外侧椎间盘突出症患者的手术,采用患侧传统入路减压+健侧肌间隙入路置钉联合 T LIF技术治疗。与单纯传统入路比较,Wiltse入路联合传统入路组未剥离健侧椎旁肌,从而缩短了手术时间、减少对患者的伤害,减轻患者的术后疼痛,更利于患者术后恢复。这些正好印证在本课题的比较指标上：两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、术后 3d切口疼痛 V AS评分、术后 14d切口疼痛 V AS评分、术后 1年 JO A评分、术后 1年腰痛 V AS评分、术后 1年 ODI均有明显差异(P＜0.05)。对突出的纤维环及髓核组织,两组患者均采用患侧传统入路联合 TLIF技术来摘除,并完全取出压迫神经根的组织,两组患者的减压效果应无差异,这主要表现在两组患者术后 1年下肢痛 V AS评分差异无统计学意义(P＞0.05)。

通过本课题的研究,我们认为患侧传统入路减压+健侧肌间隙入路置钉联合 TLIF技术治疗极外侧型椎间盘突出症,可以同时处理单纯 Wiltse入路不能很好处理的椎管内病变,又保留了健侧椎旁肌,减轻对患者的伤害,利于患者术后的恢复。所以笔者认为本手术方法值得推荐。

最近我们医疗组在极外侧椎间盘的治疗上,尝试应用患侧传统入路减压+健侧肌间隙入路置钉联合 TLIF技术。本课题理论源头为：a)目前治疗极外侧椎间盘突出的主流手术入路为后正中入路,该手术创伤大;b)少部分医师使用肌间隙入路,但该手术不能很好的处理合并椎管内病变,使部分患者减压不彻底;c)本课题尝试应用患侧正中入路+健侧肌间隙置钉联合 TLIF技术治疗极外侧椎间盘突出,既能保证达到理想的手术效果,又能最大程度减少椎旁肌的剥离,患者手术效果确切,笔者认为该手术方式值得推广。

[1] Jackson RP,Glah JJ.Foraminal and extrforamial lumbar disc herniation：diagnosis and treatment[J]. Spine,1987,12(6)：577-585.

[2] Gille O,Jolivet E,Dousset V,et al.Erector spinae muscle changes on magnetic resonance imaging following lumbar surgery through a posterior approach [J].Spine(Phila Pa 1976),2007,32(11)：1236-1241.

[3] Wiltse LL,Spencer CW.New uses and refinements of the paraspinal approach to the lumbar spine[J]. Spine(Phila Pa 1976),1988,13(6)：696-706.

[4] Haro H,Maekawa S,Hamada Y.Prospective analysis of clinical evaluation and self-assessment by patients after decompression surgery for degenerative lumbar canal stenosis[J].Spine J,2008,8(2)：380-384.

[5] Wewers M E,Lowe NK.A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena[J].Res Nurs Health,1990,13(4)：227-236.

[6] Fairbank JC,Pynsent PB.The Oswestry Disability Index[J].Spine(Phila Pa 1976),2000,25(22)：2940-2952.

[7] Tsutsumimoto T,Shimogata M,Ohta H,et al.Miniopen versus conventional open posterior lumbar interbody fusion for the treatment of lumbar degenerative spondylolisthesis：comparison of paraspinal muscle damage and slip reduction[J].Spine(Phila Pa 1976),2009,34(18)：1923-1928.

[8] Boelderl A,Daniaux H,KathreinA,et al.Danger of damaging the medial branches of the posterior rami of spinal nerves during a dorsomedian approach to the spine[J].Clin Anat,2002,15(2)：77-81.

[9] Stevens K J,Spenciner DB,Griffiths KL,et al.Comparison of minimally invasive and conventional open posterolateral lumbar fusion using magnetic resonance imaging and retraction pressure studies[J].J Spinal Disord Tech,2006,19(2)：77-86.

[10] Epstein NE.Evaluation of varied surgical approaches used in the management of170far-lateral lumbar disc herniations：indications and results[J].J Neurosurg,1995,83(4)：648-656.