椎弓根钉固定联合 PLIF手术治疗多节段腰椎滑脱的疗效分析

占道禄,沈宁江,林明侠,林庆彪,蔡文涛,李一波,刘键

(海南省人民医院脊柱关节外科,海南海口 570311)

腰椎滑脱是一种发病原因繁多且严重影响患者生活质量的腰椎病变,其以单节段滑脱多见,多节段者少见,但其表现的症状更重,对患者生活质量的影响更甚。多节段腰椎滑脱患者的最终治疗以手术治疗为主[1],现就海南省人民医院自 2004年 9月至 2011年 9月收治的 18例多节段腰椎滑脱患者的临床资料进行回顾性分析,以探讨椎弓根钉固定联合椎间植骨融合(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)手术治疗多节段腰椎滑脱的临床疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共 18例患者,其中男 8例,女 10例;年龄 38～ 64岁,平均 52.2岁。12例为 L3～5滑脱,6例为 L4～ S1滑脱,均为退行性病变导致的多节段腰椎滑脱。病程 6个月～10年,平均 4年 2个月。所有患者均有反复腰痛、间歇性跛行及双下肢麻木等症状,其中 10例伴下肢放射性疼痛。所有患者均经药物、针灸、按摩、理疗、牵引等保守治疗后症状缓解不明显或加重。

1.2 影像学资料 术前常规行腰椎正侧位、双斜位、过伸过屈位 X线片以及腰椎 CT或腰椎 M RI检查。术前滑脱程度从 X线片上按 Meyerding分度法分类,Ⅰ度 20个节段,Ⅱ度16个节段。所有患者均存在不同程度椎管狭窄或神经根管狭窄及相应节段腰椎间盘病变,共15例存在黄韧带肥厚, 3例合并腰椎侧弯,1例合并后纵韧带骨化症。

1.3 手术方法 本组所有患者均在全麻下行腰椎后路椎管减压,椎弓根钉棒系统复位固定,椎间植骨融合术。患者取俯卧位,腹部垫空,取腰部后正中纵行切口,依次切开皮肤、皮下组织及筋膜,剥离骶脊肌,充分显露滑脱椎体累及节段。 C型臂 X线机透视确定病变节段,后路全椎板切除,椎管及神经根管减压,必要时咬除增生内聚的小关节,置入椎弓根螺钉。将已预弯至生理弧度的双侧椎弓根钉连接棒安放好后,提拉复位滑脱节段并撑开椎间隙,摘除滑脱节段椎间盘,椎间盘刮刀刮除上下软骨终板直至骨性终板,椎间植入自体骨碎粒。再次探查硬膜囊及双侧神经根,确定减压松解充分,安装横连杆,放置负压引流,逐层关闭切口。术后应用抗生素3d,激素脱水、抗炎 3d,20%甘露醇脱水 1周,术后 48h拔除引流管,12～14d切口拆线,术后 2周后佩戴外固定支具下床活动。

1.4 评价方法 分别于术后拔除引流管后及第 1、3、6、12个月复查 X线片,以后每年复查一次,观察并评价椎体复位及椎体间融合情况。了解有无内固定松动或断钉、断棒,有无植骨吸收或假关节形成,并以 Lenke标准评价脊柱融合率,腰腿痛视觉模拟评分(visual analogue scale,V AS)及腰椎日本骨科协会评分(Japanese orthopaedic association,JO A)评估临床功能恢复情况。

1.5 统计学分析 应用 SPSS 13.0统计学软件对结果进行标准统计学分析处理,采用t检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

手术时间 140～ 225 min,平均 180 min;术中出血量 510～1 150mL,平均 780mL。共 17例患者完成随访,1例患者由于未来复查而失访,随访时间 6个月～5年。术后共 30个节段完全复位,其中Ⅰ度 19个,Ⅱ度 11个,无内固定松动或断钉、断棒现象,无植骨吸收或假关节形成情况,术后 6个月～1年均可观察到植骨融合,脊柱融合率：Lenke A级 13例, B级 4例。术后症状改善明显,V AS评分由术前(8.0±1.0)分降至末次随访(1.0±1.0)分,二者比较具有统计学意义(P＜0.05);JOA评分由术前(8.9±2.4)分增至末次随访时的(24.8±2.7)分,二者比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

典型病例为一 45岁女性患者,因腰痛 10余年,加重伴双下肢麻痛半年入院,手术前后影像学资料见图 1～2。

3 讨 论

多节段腰椎滑脱症极为少见,其严重破坏了腰椎正常的生理序列,并时常导致较单节段滑脱更复杂、更严重的临床症状。其病因尚无大样本的相关研究[2],但有学者认为其发生原因可能与单节段腰椎滑脱相似。包括椎间盘退变、椎弓根-小关节的角度增大、骶岬角增大以及年龄等多个因素综合作用[3],最终导致腰椎滑脱的发生。

图1 术前侧位 X线片和 M RI显示 L3椎体前Ⅰ度滑脱,L4椎体前Ⅱ度滑脱,相应节段腰椎管狭窄

图2 术后正侧位X线片显示腰椎滑脱基本复位,内固定物位置良好

多节段腰椎滑脱的诊疗原则与单节段椎体滑脱相似,并非所有的发病患者均需行手术治疗,其目前较统一的手术适应证为[4]：a)腰椎滑脱伴腰痛病史在半年以上,经非手术治疗不缓解者;b)有下肢神经根性症状或椎管狭窄症状者;c)严重腰椎滑脱者;d)腰椎滑脱小于Ⅱ度,但有明显节段不稳,或滑脱有进行性加重者。

腰椎滑脱的手术治疗方法经历了较漫长的发展过程。早期主要以单纯椎板切除减压为主,但该术式仅适用于腰椎继发性稳定的患者;融合术能加强脊柱稳定性,防止疾病进一步发展,显著提高远期治疗效果,但该术式有较高假关节形成的风险;而后出现的融合固定术在巩固临床效果、缓解症状的同时,能提高融合率,减少假关节的形成[5]。随着研究的深入,学者们逐渐认识到复位融合能有效恢复腰椎矢状面的生理曲度,更好的达到力学平衡[6,7],现今,后路减压复位固定融合术已成为治疗腰椎滑脱的主流术式。

多节段腰椎滑脱患者其手术目的同样为减压、复位以及重建腰椎生理序列及稳定性,但由于其减压范围更广,复位难度更大,其对手术细节的要求及术者的技术要求更高。

多节段椎体滑脱患者由于其解剖结构大多已发生较大改变,同时多节段滑脱固定节段往往较长,椎体提拉复位过程中对椎弓根螺钉的把持力要求高,故术中先行椎板减压,切除增生骨赘及纤维瘢痕组织,显露双侧椎弓根,再于直视下置入椎弓根螺钉,以减少术中损伤神经根的概率并避免多次置钉。螺钉深度以刚好达到对面骨皮质为宜,以增加螺钉的固定作用,已预弯至生理弧度的双侧椎弓根钉连接棒安放好后,提拉复位滑脱节段并撑开椎间隙,而后再处理椎间盘以减少对神经的牵拉刺激。同时术中反复探查神经根亦是至关重要的[8,9]。

植骨融合是该手术最终目的之一,因腰椎前中柱承担了力学负荷的 80%,故对前中柱的融合较后柱的融合更符合人体生物力学,PLIF目前被认为是最合理的融合方式,其能恢复椎间隙的高度,增加椎体稳定性,同时可因椎间隙的重力负荷作用促进植入骨的骨性愈合[10,11]。多节段腰椎滑脱患者其腰椎生理序列及脊柱稳定性较单节段滑脱者受损更甚,故 PLIF能更好地完成上述结构的重建。但同时 PLIF带来手术时间较长、出血量增多甚至部分病例因此出现神经根牵拉损伤等问题[12],随着医疗器械的日益更新和手术技术的不断提高,这些问题会逐步得到解决。

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