罗颂平从经络、脏腑理论认识带下病

曾 蕾 朱淑惠 郜 洁 曹 蕾（广州中医药大学，广东广州510405）

指导：罗颂平

带下有广义、狭义之分。广义带下乃泛指女子束带以下之病，亦即经、带、胎、产诸症之统称[1]13。如《扁鹊仓公列传》载：“扁鹊过邯郸，闻贵妇人，则为带下医”[1]132，带下医即妇产科医生。狭义带下则专指妇人阴中流出黏液，如涕如唾，因带脉失约所致者。宋·陈自明[2]早有论及：“人有带脉，横于腰间，如束带状，病生于此，故名为带。”近代张锡纯[3]在《医学衷中参西录》中更明确其病机：“带下为冲任之证，而名谓带者，盖以奇经带脉，原主约束诸脉，冲任有滑脱之疾，责在带脉不能约束，故明为带也。”此篇所论，当属后者。

“带下俱是湿证”出自清·傅山《傅青主女科·带下》[4]之开篇首句，对狭义带下病的致病因素及病理实质予以总结，认为带下都是湿邪致病，以带脉弛而下陷使然。带下者，因带脉不能约束，故有此病，且任脉下通于胞中，因此任脉受损，带脉不固，为本病的主要病机。然任脉不固，带脉失约，似与湿邪并无必然联系，缘何独究水湿之邪？殊不知寥寥数字却已将病因病机与致病因素、病理产物紧密联系起来，内涵和外延极为丰富。

罗颂平教授是广州中医药大学第一附属医院大妇科主任，博士生导师，国家级重点学科中医妇科学学科带头人，也是著名中医学家罗元恺教授学术继承人。罗师从事中医医疗、教学及研究工作30年，尤其在调经、种子、助孕方面经验丰富。对于妇科常见的带下病的治疗，罗师善于从脏腑理论出发进行综合治疗。现从经络与脏腑理论两个方面逐层剖析带下病的发病根源。

1 从经络认识“带下”

带下之“带”为腰带之意，带脉起于胁下，绕行腰间一周，状如束带，约束纵行躯干的诸条经脉。纵行躯干的经脉有一源而三歧的冲、任、督脉、足少阴肾经、足厥阴肝经、足太阴脾经、足太阳膀胱经、足少阳胆经、足阳明胃经共9条经脉。督脉总督一身之阳，调节全身阳经经气，故称“阳脉之海”。任脉妊养诸阴经，调节全身阴经经气，亦妊养胞胎，故有“阴脉之海”之称。冲脉涵蓄十二经气血，故称“十二经之海”或“血海”。带脉所约束的阴经为任脉和足三阴经，为阴中之阴；所约束的阳经为督脉与足三阳经，为阳中之阳；冲脉虽冠以“血海”之名，本当属阴，但其多气多血，通于元阴元阳，且易于壅滞化热、上逆之性，可归为阴中之阳。带脉通于奇经及十二经脉，尤其能统摄约束冲任督、肝脾肾之气血，协调阴阳，犹如湖泊水库，起到蓄积、渗灌、约束的调节作用。阳中有阴，阴中有阳，阴阳相滋，方可阴平阳秘而无疾。

带脉之下为少腹，为胞宫、胞脉、胞络之宅。带下病多为外邪自下侵袭，循经而上致病，或因脏腑功能失常、气血失调、冲任督脉先病而后累及带脉，致带脉失于约束，提统无权，发为经乱暴崩，或白物淋漓，或“带脉无力，难以提系，必然胞胎不固，带弱则胎易坠，带伤则胎不牢”，或胞宫不能维持正常位置而脱垂等。

从经络学说可见带下病与冲任督脉及肝、脾、肾三脏关系最为密切。实则狭义带下病亦是同理。除一部分因外湿或感染邪毒发为带下病之外，部分妇人之带下病常与月经病、杂病并见，也可与内科杂病合病，且与本身体质密切相关。汉·张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治》[5]云：“妇人经水闭，不利，脏坚癖不止，中有干血，下白物，矾石丸主之。”李东垣：“血崩则亡阳，白滑之物下流，未必全拘于带脉。”[6]这些都是妇人经带合病的记载，故治疗时不可单执一个病机，一味祛湿止带，而应充分认识疾病的本质，循经溯源，直达病所。

2 从脏腑学说认识“带下”

2.1 从肾论带《景岳全书·妇人规》[7]曰：“盖白带出自胞宫，精之余也。”《血证论》[8]又云：“带脉下系胞宫。”胞宫为奇恒之府，是肾-天癸-冲任-胞宫轴的作用靶点，肾-胞宫-带下可谓源与流的关系。胞脉系于肾，冲任二脉源于肾，肾气之盛衰，直接影响到冲脉之盈亏、任脉之通涩和胞宫之功能。肾气充沛，才能保证太冲脉盛，任脉通畅，胞宫功能旺盛，月经正常来潮，带下盈亏有时，的候之时润而清稀。古人云“水之体在肾”，乃封藏之本。《素问·逆调论》[9]98云：“肾者水脏，主津液。”带下属阴液，源于水谷精微，津液既能化气，载气，亦能生血，濡养，但若长年累月，绵绵而下不止，津液长期枉耗，阴精亏损，不仅可导致筋骨失常而有腰酸，少小腹辣痛，肢体乏力等之变，而且可因脏腑失养造成经行紊乱，胎孕困难或受孕之后易堕小产等不良后果。故时时固护肾中元阴元阳是养生保健，预防和治疗带下病的根本。

肾为水火之脏，相火居于其中，它不仅使津液蒸腾气化，膀胱水府开合有度，也是主持三焦水道的动力源泉。三焦者决渎之官，水道出焉。若肾阳衰惫，命门火衰，下元虚冷，水不化津，水湿下流，则带下滑脱不止。宋·陈自明《妇人大全良方·妇人白浊白淫方论第十八》[2]曰：“夫妇人小便白浊、白淫者，皆由心肾不交养，水火不升降；或由劳伤于肾，肾气虚冷故也。肾主水而开窍在阴，阴为溲便之道，胞冷肾损，故有白浊、白淫，宜服《局方》金锁正元丹。景岳尤重肾与命门，强调心旌之摇，多欲之滑，房室之逆，虚寒不固等伤肾而故带下遗多，治法除药物外，尚需节欲以养生。

2.2 从脾论带带下属液，来源于脾所运化转输的水谷精微。脾尚主运化水液，脾喜燥而恶湿，《素问·至真要大论》[9]303曰：“诸湿肿满，皆属于脾”。若脾阳虚衰，或脾肾阳虚，温煦升提无力，脾气下陷，使妇人终年累月下流白物，如涕如唾，不能禁止者，即为白带也。傅山认为其病机是“湿盛而火衰，肝郁而气弱，则脾土受伤，湿土之气下陷，脾精不守，不能化荣血以为经水，反变为白滑之物，由阴门直下”[4]，创制名方完带汤以治之。

又或因湿邪困脾，不能运化水液，有渎升清降浊之职，水液不能洒陈五脏六腑，反潴留中焦变生痰、湿、饮等病理产物，湿浊下注胞宫，白淫不止。故丹溪先生在《丹溪心法》、《脉因论治》及《金匮钩玄》中反复强调：“带漏俱是胃中痰积流下，渗入膀胱，肥人多有之，无人知此，只宜升提，甚至上必用呕，以提其气，下用二陈汤，加苍术、白术……”[10]

思则伤脾，情志不遂致带下病者不在少数。经曰：思虑无穷，所愿不遂，意淫妄想，入房不能，带脉不引则为白淫。夫肾脏以用事，志意内治，则精全涩，若眠思梦想，欲淫不能，则淫泆不守辄随溲便而下也。尼姑寡妇最多此症。白淫责于阳虚，当盖火之源，鹿茸、肉苁蓉、人参之类，治宜内补丸。要在临床斟酌有火无火而用之，庶无误矣。有火宜服清心莲子饮。[11]

2.3 从肝论带肝属木，木色属青，带下流如绿豆汁，是肝木之病矣。肝主疏泄，为将军之官。肝脉绕阴器。若七情不遂，肝郁化火，或湿热胶结肝脉，导致脾湿健运，肾失封藏，湿热下注，壅滞胞宫，带下色黄，甚则青绿，污秽臭浊。肝胆互为表里，带脉起于季肋部之章门，斜向下行与足少阳胆经交会于带脉，维道、五枢穴。带脉的交会穴均位于胆经，故肝胆病变均可通过带脉直接反映于带下的色质量气味中。肝经湿热证宜用《医宗金鉴》之龙胆泻肝汤治之。同为情志致病，肝郁带下宜用丹栀逍遥散。[12]

2.4 从肺论带肺为水之上源，肺主宣发肃降，通调水道，对体内津液的输布、运行和排泄起疏通和调节的作用。《素问·经脉别论》[9]64曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”肺气壅塞，痰浊内生，或肺热移于大肠，津液不循常道而出亦可发为带下病，此时可用“提壶揭盖”开肺气之法，使津液归经而行则带自止。朱震亨在《脉因论治》中总结为：“湿热结于肺，津液涌溢，入小肠为赤，入大肠为白，然任脉自胞上过，带脉贯于脐上，冲任督三脉，同起而异行，一源而三歧，皆经带脉，统于篡户，因余经往来，遗热于带脉之间，热者血也，血积多日不流，从金之化，即为白淫，治法同湿证。”[10]

2.5 从心论带心为君主之官，手少阴心经与手太阳小肠经互为表里。小肠主液，有泌别清浊的作用。若心热下移小肠，清浊不分，湿热聚于下焦，不仅会导致小便淋漓涩痛，同时亦可导致带下黄浊臭秽。

综上所述，五脏各有其带，而与肝、脾、肾的关系尤为密切，且均以湿邪为患而致病。

此处不得不提兼夹瘀滞的情况。《医学衷中参西录》云：“带下为冲任之证……然其病非仅滑脱，也若滞下。然滑脱之中，实兼瘀滞。其所瘀滞者，不外气血”[3]。这与慢性盆腔炎、宫颈病变的病因病机颇为相似。久病伤肾而致任脉不固，带脉失约，久病多瘀滞，本虚标实证中，应在固脱止带中斟加行滞化瘀之品。

带下病是妇女五大疾病之一，民间有“十女九带”之谚，可见其发病率之高，一般说来没有严重的危害，但若使湿浊之邪流连不去，反复发作，亦唯恐循经而上，变生他疾。如《素问·骨空论》[9]159所说：“任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚。”故此病应秉持未病先防，已病防变，彻底根治，防止复发的原则，视湿邪轻重程度之不同，以驱湿为先而不泥于驱湿，方能达到治带而不伤正、平调阴阳的目的。

3 病案举隅

蔡某某，女，38岁。2010年5月初诊。

患者因“反复带下清稀量多伴腰酸乏力2年”就诊。患者已生育一胎，现离异，已取环，形体稍肥胖。月经周期约30d，经期4~5d，经量稍多，色暗红无块，质稀。反复白带清稀量多，伴腰酸下坠感，全身乏力，畏寒怕冷，冬日或进空调房即四末自肘膝以下不温，口淡无味，胃纳睡眠尚可，小便清长，夜尿1~2次，大便调，舌淡暗边齿印、苔薄白，脉沉细滑。妇检：外阴已婚已产式，阴道无潮红，宫颈光滑，带下较多如涕，子宫后位固定，大小正常，无压痛，双附件未扪及包块。外院已查宫颈TCT及支原体、衣原体均为阴性。白带常规提示Ⅲ度，未发现滴虫及霉菌。外院予经带宁胶囊、阴道纳药及完带汤等治疗效果反复，遂来我院求治于罗师。辨证为脾肾阳虚型。治拟温补脾肾，佐以祛湿升提，少佐调肝之品。方用内补丸合补中益气汤化裁。

服用月余，效果良好。

按语：《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七，肾气平均，故真牙生而长极；四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮；五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”患者平素脾肾不足，现年38岁，已过五七之年，即将到达六七之年，三阳脉渐衰，阳气虚脾肾最为受累，先天后天均不得濡养，在妇人多有带脉以下之病症。再者患者离异，独力养育小孩，身心疲累，更兼社会竞争压力较大，致脾肾更虚兼肝郁，若只按常规治疗予外用或完带汤等健脾燥湿，而不兼顾肾虚肝郁之证，则效果欠佳，症状反复。虽只是常见的带下病，但对于中年妇女常涉及肝、脾、肾三脏功能失调，故治疗常需贯彻整体观念及辨证论治的基本思想。

[1] 欧阳惠卿.中医妇科学．北京：人民卫生出版社，2002

[2] 宋·陈自明.妇人大全良方．北京：人民卫生出版社，1985：59

[3] 清·张锡纯，著.柳西河，重订.重订医学衷中参西录.北京：人民卫生出版社，2010：825

[4] 清·傅山.傅青主女科.北京：中国中医药出版社，1993：7

[5] 汉·张仲景.金匮要略方论.北京：中国中医药出版社，2009：112

[6] 湖南省中医药研究所.《脾胃论》注释.北京：人民卫生出版社，1976：298

[7] 明·张景岳，著.罗元恺，点注.妇人规.广州：广东科技出版社，1984：283

[8] 清·唐宗海.血证论.北京：人民卫生出版社，2011：95

[9] 战国·佚名，著.孙玉信，李泰然，点校.黄帝内经素问.上海：第二军医大学出版社，2005：98

[10] 元·朱震亨，著.浙江省中医药研究院文献研究室，编校.丹溪医集.北京：人民卫生出版社，2006：300

[11] 清·吴本立.女科切要.北京：中医古籍出版社，1999：15

[12] 清·郑守谦.女科综要.长沙：湖南科学技术出版社，1985：31