张萍青治疗原发性痛经的经验

赵洁瑾 朱 云 李晓丽

（浙江中医药大学，浙江杭州310053）

浙江中医药大学张萍青教授从事中医妇科临床、教学工作30余年，精于医理，湛于临床，擅长中西医结合治疗妇科常见病、多发病，如子宫内膜异位症、PCOS、盆腔炎、ABO血型不合等，对原发性痛经的治疗亦有许多有效验案。原发性痛经又称功能性痛经，是指生殖器官无器质性病变者。原发性痛经责之“不通则痛”或“不荣则痛”。张师认为原发性痛经纯虚纯实者较少，以本虚标实为多见，病机多以冲任受损为本，寒凝气滞血瘀为标，即“冲任受损，气血瘀阻”。笔者有幸随张师临证侍诊，现将其治疗原发性痛经（气滞血瘀型）的经验介绍如下。

1 谨守病机，活血化瘀

根据1980年的抽样调查，我国的痛经发病率为33.19%，其中原发性痛经占36.06%，严重影响工作者占13.56%[1]。本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，经期重在调血止痛以治标，张师根据“瘀阻冲任”的病机特点，认为“瘀”是本病发生的关键，“瘀血”作为病理产物，既是脏腑、气血失调所致，又可作为新的致病因素进一步干扰脏腑功能，是产生疼痛的关键。故在治疗上张师提倡以“活血化瘀”为主，并兼以补肾、健脾、调肝、散寒，以达冲任气血调和，“通则不痛”之效。常用四物汤配伍理气化瘀止痛及温通之品以调经止痛。药物常用：当归15g、川芎15g、赤芍15g、熟地20g、砂仁5g（后下）、益母草15g、延胡索15g、川楝子10g、乳香10g、没药10g。方中重用熟地滋补阴血，砂仁配熟地以阻熟地滋腻碍脾胃之功；当归、川芎为血中之气药，当归补血养肝、和血调经，川芎活血调气，赤芍散血中瘀滞，配以益母草加强活血调经之功，延胡索乃“活血化瘀，第一品药”（李时珍《本草纲目》），辛散温通，能行血中气滞、气中血滞，故专治一身上下诸痛；川楝子入肝经，为疏肝解郁、行气止痛之妙药，佐以乳香、没药活血祛瘀以定痛。另据现代研究证明：当归的挥发油1∶50浓度即对子宫呈抑制作用，使子宫节律性收缩减少，子宫肌张力弛缓；1∶25浓度可使子宫完全停止收缩[2]。诸药合用活血祛瘀，调经止痛。其中肝郁气滞者可加用柴胡、枳壳、郁金疏肝解郁；若经前乳胀甚者可加用荔枝核、橘核、橘络疏肝行气；肝气夹冲气犯胃，痛而呕吐者，加姜半夏、旋覆花、煅代赭石、陈皮降逆止呕；冷痛较甚，加艾叶、小茴香散寒止痛；痛而胀者，酌加乌药、香附、九香虫行气止痛。

2 和调冲任，重肝脾肾

肾为先天之本，主生殖，藏精气，“冲任之本在肾，胞络者系于肾”。肾气充盛则天癸泌至，任通冲盛，气血调和。肝为女子之先天，主疏泄，司血海，具有储藏血液和调节血量的作用，肝的疏泄作用与藏血功能相互协调，则周身柔和条达，血液运行为顺。在当今社会，女性家庭、工作、学习等压力较大，易致肝气郁结、气机阻滞。脾为后天之本，气血生化之源，脾主中气而调血。冲为血海而主经水，经水来源于血，而血为脾胃所化生。《傅青主女科》一书云：“肾水一虚，则水不能生木，而肝木必克脾土，木土相争，则气必逆，故尔作痛”；又云：“经欲行而肝不应，则拂其气而痛生。”肝肾同居下焦，共司冲任及胞宫的定期藏泄，若肾虚肝郁，则冲任气血失和，胞宫瘀血阻滞，不通而痛。故张师在调理冲任气血时注重补肾、健脾、调肝。张师临床上灵活运用枸杞子、女贞子、桑椹子等滋补肾阴，龟版、鳖甲、紫河车、鹿角片等血肉有情之品填肾精，仙茅、淫羊藿、肉苁蓉、紫石英、巴戟天、沙苑子、菟丝子等温补肾阳。肝气不舒者常加柴胡、枳壳、郁金、玫瑰等，化生肝火者选用丹皮、山栀、地骨皮等，并常予神曲、鸡内金、莱菔子等健脾消食药，以防滋腻药物碍脾。

3 顺应阴阳，分期用药

原发性痛经属月经病范畴，张师根据月经生理过程中肾阴阳消长、气血盈亏规律性变化自拟冲任Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ号方人为调节月经四个时期，使月经较规律地满盈溢泻，从根本上调节冲任气血，血气和则致病因素无以侵犯而为病。

3.1 阴长阳消期 （卵泡发育期）

张师强调卵泡的发育与阴精的滋长相关，根据此期特点，用药上以理气健脾、滋养阴精为主。方用冲任Ⅰ号方加减。药用白芍、白术各15g，绿梅花5g，枸杞子、菟丝子、女贞子各20g，熟地20g，砂仁5g，葛根30g，扁豆15g等，再予一味桂枝或花椒以阳中求阴。

3.2 重阴转阳期（排卵期）

此期为重阴化阳的时期，亦是调理月经的关键时期。张师补益肾阴肾阳，破气活血化瘀以促排卵。方用冲任Ⅳ号加减。药用女贞子、枸杞子、菟丝子各20g，赤芍、三棱、莪术各15g，丹参、仙茅、仙灵脾各20g，皂角刺30g，蜂房5g等。

3.3 阳长阴消期（黄体期）

治疗以温补肾阳为主。方用冲任Ⅱ号加减。药用仙茅、鸡血藤、仙灵脾、虎杖根各20g，苁蓉、巴戟天、潼蒺藜、鹿角片各15g。然阳长至重，易引起心肝气火上升，气火升浮，出现烦躁、乳胀、寐差等，可酌加知母9g、黄柏6g，抑或丹皮9g、焦山栀6g，监制仙茅、仙灵脾辛燥之性，柴胡10g、枳壳15g、荔枝核10g疏肝通络。

3.4 重阳转阴期（行经期）

该期黄体退化，重阳转阴，气血活动，排出经血。治疗予冲任Ⅲ号以养血调经。药用桃红四物汤化裁而成。

4 典型病例

赵某，女，25岁，未婚。2012年2月15日初诊。

患者经行腹痛10年，加重2年，月经周期尚规则，初潮15岁，于初潮半年后开始出现经行腹痛，尚能忍受，而未予治疗。月经经期7d，周期28~30d，量中，色黯红，有血块，2年来经行腹痛加剧，伴腰痛，经前一天腹痛，第1天最剧，2～3d缓解，疼痛剧烈时伴恶心呕吐、腹泻，痛甚时肢冷、大汗淋漓，得热痛稍减，经前乳房胀。末次月经：2012年1月19日。患者平素急躁易怒，饮食睡眠可，食冷饮或不消化食物后易胃痛及腹泻。刻诊：月经将至，腰酸，大便可，舌淡、苔薄白，脉弦细滑。B超提示：子宫附件未见明显异常，血清CA125及CA199均在正常范围内。西医诊断：原发性痛经。中医诊断：痛经（寒凝气滞血瘀型）。方用自拟冲任Ⅱ号方加减。处方：

柴胡10g，枳壳、当归、川芎、赤芍各15g，熟地20g，砂仁5g（后下），姜半夏12g，旋覆花9g（包煎），煅代赭石12g（先煎），丹参20g，炙鳖甲15g，延胡索15g，川楝子10g，乳香、没药各10g，艾叶3g，鸡内金10g。用法：日1剂，水煎分2次服。按月经周期随证加减用药2月余。

复诊：患者诉仅于月经来潮第1日偶有腹痛，于受寒后发生，轻微可忍，无恶心呕吐等不适。第3月患者月经来潮无腹痛、腰酸等明显不适。后随访3月均未复发。

[1] 张玉珍.中医妇科学.北京：中国中医药出版社，2003：124

[2] 全国妇女月经生理常数协作组.中国妇女月经生理常数的调查分析.中华妇产科杂志，1980，15（4）：219

[3] 董克玲.近15年来中医治疗痛经方药应用分析.国医论坛，2003，18（3）：50