压疮高危患者护理流程研究

2013-02-20王凌玲江西省九江市中医院江西九江332000

吉林医学 2013年11期

王凌玲 (江西省九江市中医院，江西九江 332000)

压疮是身体局部组织长期受压，发生血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织溃烂和坏死。压疮一旦发生可加重患者病情，甚至危及生命。笔者按护理流程对46例患者进行了压疮的预防和护理，取得较为满意的效果。现报告如下。

1 临床资料

本组病例为我院于2011年7月～2012年6月收治的46例卧床患者，男28例，女18例，年龄45～70岁。其中脑出血24例，糖尿病8例，股骨颈骨折8例，瘫痪4例，肝癌2例。其中5例自带压疮入院，压疮面积1.5 cm×1.5 cm～3.5 cm ×4.0 cm，其中Ⅱ度压疮(炎性浸润期)4例，Ⅱ度、Ⅲ度压疮(浅度溃疡期)同时存在者1例。

2 压疮护理流程

2.1 对于刚入院的患者:采用Braden量表从感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力和剪切力等方面进行压疮危险因素评估。

2.2 对压疮高危患者:全面采取预防措施，并规定了相应的具体预防方法。

2.3 对压疮患者:及时填写皮肤压疮登记表，一式两份，24 h内报送护理部。护理部派人核查，由护理质量监控小组对压疮的护理情况全程监控。

3 对存在压疮高危因素患者的预防方法

对于41例卧床患者，我院使用气垫床和凡士林按摩，对于骨科患者采用自制的防压袋。

3.1 局部皮肤防止受压:每2小时更换1次体位，并使用气垫床。8例股骨颈骨折患者还使用了自制的防压袋，将不含滑石粉的一次性天然乳胶医用手套加入温水400 ml，根据体位，将自制的防压袋放在患者受压部位的骨隆突出;疑有对橡胶过敏者，用干毛巾包裹。自制防压袋使用方便，透气性好，可以很好的促进血液循环。

3.2 减少摩擦力和剪切力:护士经常查看患者床单位是否保持平整无皱折、清洗干燥无渣屑，搬动患者时避免拖、扯、拽、拉等动作。

3.3 防止潮湿:本组对8例股骨颈骨折患者和2例脑出血患者实行了留置导尿，勤换床单，尽可能地保持局部皮肤干燥，取得了较好的效果。

3.4 增加营养:指导患者家属加强补充营养以增强患者机体自身抵抗力，并遵医嘱给予静脉营养支持。

3.5 促进局部血液循环:定期为患者温水擦浴，采用凡士林涂抹受压部位。

3.6 健康教育:①向患者和家属介绍压疮发生的原因，讲解压疮的预防、治疗和护理的一般常识;②指导患者和家属预防压疮发生，使患者和家属获得有关的知识和技能，并能积极配合和参与预防压疮发生的护理活动;③适当进行床上运动，保持良好心情［1］;④指导患者和家属调整饮食结构，增强营养。

4 各期压疮的护理流程及方法

本组5例自带压疮入院，Ⅱ度压疮4例，Ⅱ度、Ⅲ度压疮同时存在者1例，边治疗边预防;对于41例卧床患者，做到早发现早治疗，将压疮消灭在萌芽中［2］。

4.1 淤血红润期:本组脑出血患者14例，股骨颈骨折患者4例，瘫痪患者4例受压部位出现暂时性的血液循环障碍，局部皮肤红，解除压力30 min后，皮肤颜色不能恢复，为压疮的初期。

4.1.1 填写压疮观察表:首先向护理部申请难免压疮，认真填写压疮观察表，根据压疮的具体情况，制定计划，采取护理措施。

4.1.2 实施责任护士制，严格床边交接班:密切观察皮肤变化，严禁采用按摩疗法，严格限制翻身，改变体位。当病情允许加强被动运动，以促进血液循环。除采用常规护理方法外，加涂凡士林［3］。

4.2 炎性浸润期:本组自带压疮入院5例中，4例表皮有水疱形成，其中2例出现皮肤破溃，患者疼痛。

4.2.1 责任护士评估伤口局部状况:了解伤口部位、大小、深度、创面颜色、气味、有无肉芽组织和生长情况，制定护理计划，拟采取护理措施，填写压疮观察表上报。

4.2.2 医院质量监控小组监督与指导:每3天质控组对患者的压疮或者皮肤情况进行评估和指导，直至患者痊愈出院。2例有水疱患者按无菌操作法用注射器从水疱的水平最低位穿刺。抽出水疱内液体，并用碘伏棉签从水疱的水平最高位向下滚动到穿刺针眼处，使水疱内残余的液体顺时针眼流出，保持水疱皮肤完整，保持疮面干燥，无需包扎。对于Ⅱ度压疮患者，我院采取了自制的褥特灵，其主要成分为甲硝唑、复方新诺明、西咪替丁和庆大霉素。2例皮肤破溃的患者创面每次用盐水擦洗后，均涂抹褥特灵膏剂，2次/d。疮面无分泌物后1次/d。2例患者均在4～6 d内结痂，13 d后新生肉芽组织全部长全，创面完全愈合。

4.3 溃疡期(浅度溃疡期):5例自带压疮患者有1例是糖尿病患者，出现了水疱破溃，肌层组织坏死，感染后疮面有脓液覆盖。

4.3.1 质控组全程监督与指导:按照流程填表上报，质控组每2天进行1次评估和指导，总护士长每周护理查房1次。

4.3.2 胰岛素喷洒法:我院采用胰岛素喷洒法，用20 m l注射器成涡流式水冲洗疮面，由疮面中心环形向外冲洗，形成涡流式水流，反复冲洗，直至创面清洁;用无菌干棉签轻轻擦拭干创面，然后用胰岛素同样以涡流式水流均匀地喷洒在创面上，将无菌纱布浸泡于复方丹参溶液，在创面上撒上克林霉素粉末，用浸泡过的无菌纱布敷盖创面，进行敷料密封，外层用留置大敷贴再固定密封。每天在早餐后1～1.5 h换药1次，直至创面复合。在胰岛素溶液外敷前30 min、后30 min各用快速血糖仪监测血糖，连续3 d，该患者血糖无明显变化。将胰岛素直接喷洒在创面上，使胰岛素直接作用于有出血的创面，可加快组织对葡萄糖的利用，增加葡萄糖醛酸和糖原合成酶的活性，抑制脂肪、蛋白质分解，加快了肉芽生长从而加速了组织修复和创面的愈合。胰岛素不但加速创面的愈合，还可以改善白细胞的功能障碍，在创面早期愈合中起着很重要的作用。该病例患者住院35 d后出院，压疮已明显好转。

4.4 心理护理:耐心向患者介绍疾病的有关知识和压疮创面的情况，让患者了解疾病的性质，树立战胜疾病的信心，认真配合治疗;生活上为患者提供一切生活需要，关心体贴患者。适时进行康复指导。针对高危因素做好患者和家属的健康教育工作。

5 结果

46例患者平均卧床28 d，除5例入院时自带压疮外，其余Ⅰ期压疮22例经过有效的护理措施，出院时压疮痊愈，5例自带压疮的患者出院时4例压疮痊愈，1例明显好转。与我院未实施压疮护理流程的2010年7月～2011年6月压疮护理资料对比(发生压疮38例，Ⅰ度压疮28例，Ⅱ度10例，平均卧床26 d，Ⅰ度压疮中有5例、Ⅱ度压疮中有4例出院时仍然未愈)，压疮发生率明显下降、压疮治愈率明显提高。