肺结核化疗期间类赫反应的临床分析

刘庆德，王洪旗，孟海波 (.中国人民解放军97医院传染结核科，江苏 徐州 004;.江苏省徐州市铜山传染病医院，江苏 徐州 000)

自从应用了规范的抗痨方案，结核病的治疗大都能取得很好的疗效，表现为痰菌转阴，病灶吸收好转，症状改善，体征消失。但极少数患者在正规抗痨中出现病灶扩大(增多)，症状加重，表现为原已正常的体温再次出现发热等表现，并出现胸水、腹水、淋巴结肿大，或胸水吸收后又增多的恶化现象，原因是多方面的，主要原因是类赫反应，现将我院确诊的20例初治肺结核化疗期间出现的类赫反应分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:20例中男15例，女5例，年龄18～72岁，平均26.5岁，均经X线胸片、胸部CT、B超、痰菌涂片或痰菌培养确诊，浸润性肺结核14例，浸润性肺结核合并胸膜炎3例，结核性胸膜炎3例，均为初治。采用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗结核方案

1.2 类赫反应表现

1.2.1 出现时间:在化疗第1个月内7例(35%)，第2个月内12例(60%)，第3个月内1例(5%)，平均41 d。

1.2.2 临床症状及辅助检查:在化疗期间体温正常后再次出现高热3例，胸闷4例，咳嗽、咯痰伴乏力加重13例;X线胸片检查示单纯性病灶扩大14例，单纯性出现胸水4例，病灶扩大伴胸水、肺门淋巴结肿大2例。

2 结果

20例患者均按原方案治疗，出现胸水者行胸腔穿刺抽液术。11例使用了泼尼松口服治疗，均治愈。

3 讨论

初治肺结核在正规化疗期间出现类赫反应，有时会影响判断，从形态上看，病变较前变坏，容易对原来的诊断产生怀疑，采取了错误的治疗方案［1］，给患者增加了不应有的痛苦，造成病情的延误，正确的判断有助于指导用药，避免误诊误治。

类赫反应多发生在正规化疗1～3个月内，最多见于2个月内，是化疗期间结核病的暂时性恶化现象，是药物敏感治疗显效的标志之一，也称为假性恶化，青壮年多见。目前认为是结核病在强化期中出现的大量结核菌被杀死后产生的菌体成分蛋白、磷脂等引起机体免疫系统的变态反应，尤其在肺、胸膜等发生更高的变态反应，局部血管扩张，中性粒细胞渗出、巨噬细胞、淋巴细胞聚集形成结核病结节及病灶中心坏死，引起肺部病变扩大或胸水形成，病灶恶化与临床症状不符合，又称为假性恶化。痰菌多是阴性，或痰菌阳性培养阴性，血像可增高，血沉增快，抗生素治疗无效，继续原方案抗结核治疗或在原方案基础上加用激素有效，激素的主要作用是减轻免疫反应，一般选用泼尼松20～30 mg/d，多在2个月内消失。20例类赫反应均在3个月内发生，其中2个月内发生19例，占95%，与文献报道一致。20例类赫反应中11例在原抗结核方案不变的基础上，分别加用泼尼松15～30 mg，1次/d治疗，5～7 d逐渐减量，2～4周内停用，没有出现结核杆菌扩散，取得满意疗效。

类赫反应的诊断主要是根据患者使用含异烟肼、利福平药物化疗后1～3 d内，临床症状改善，痰菌阴转或减少，又出现发热，或经化疗后烧退后又体温复升，X线胸片或胸部CT显示病灶扩大(增多)，胸膜出现积液，局部淋巴结肿大，排除药物热、继发性感染等因素应考虑是类赫反应［2］。

结核病化疗期间病灶恶化也可由非类赫反应引起，最常见的是病毒性感染和继发性肺炎发生率较高、肺结核合并肺癌、原始耐药、药物热等，要注重鉴别，主要的鉴别方法是判断应用抗生素治疗是否有效，加强痰抗酸杆检，痰肿瘤细胞及各种肿瘤标志物的检查，对肺结核合并肺癌应警惕，尤其对50岁以上的患者，尽管找到痰结核杆菌，一旦化疗2～3个月病灶增大，或化疗后一度缩小又增大，痰菌转阴，应反复痰找肿瘤细胞，尽早行纤维支气管镜检查，以防漏诊。

激素应用不当也可引起病灶恶化或胸水增多，人们已经认识激素是抑制免疫系统，降低了机体抵抗力，使机体内潜在、静止的结核菌复燃或复发。但对结核性渗出性胸膜炎应用激素时，应该逐渐减量，不能骤然停用，以免胸水反复，其机制可能是结核菌体及代谢物对胸膜的过敏反应没有完全控制，骤停激素后引起胸水反复。化疗期间真正的结核病恶化是合并糖尿病、原始耐药、抗结核方案不合理等，患者服药不规律也容易引起耐药形成，肺结核合并糖尿病首先是控制好血糖，最好应用胰岛素治疗，规范抗痨方案，确诊为耐药原因时，及时更换为力康结核、PAS等二线抗结核药治疗。

患者发生类赫反应，会对患者造成一定的心理压力，表现为抑郁、焦虑、易怒、孤独和情感平淡［3］，容易引起医患矛盾，发生不必要的纠纷，影响抗痨的完成，应引起重视，加强解释工作，使患者完成治疗。

综上所述，化疗期间不仅要认真观察不良反应，处理好不良反应，更要观察痰菌、胸部X线及临床表现，对化疗期间出现的病灶恶化应综合分析，判定是否为类赫反应，以决定是否加用激素和更改抗痨方案，可疑病例应尽早行纤维支气管镜和胸部CT等检查。

［1］李 红.肺结核化疗过程中出现类赫氏反应89例临床分析［J］.临床肺科杂志，2010，15(4):494.

［2］禹光辉，刘传宝，耿晓林.16例肺结核化疗期类赫氏反应临床治疗分析［J］.中国实用医药，2007，2(18):58.

［3］段惠霞，范庆华，王若兵.肺结核类赫氏反应患者应对方式与生活质量的相关性研究［J］.齐鲁护理杂志 ，2010，16(19):6.