四肢毁损伤的治疗体会

刘增亮 (陕西省榆林市榆阳区中医院外科，陕西 榆林 719000)

随着我市能源化工基地建设及交通运输业的发展，各类事故的增加，县一级基层医院严重肢体毁损伤患者也不断增加，致残和截肢率也逐渐上升［1］。复杂性严重肢体损伤的修复和重建是创伤外科治疗中的一大难题，现将我院两年来收治的14例四肢毁损治疗体会，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:四肢毁损伤患者，男12例，女2例，年龄最小19岁，最大59岁，以青壮年居多;其中爆炸伤1例、机器绞压伤4例、车祸伤5例、煤矿压砸伤4例;上肢伤5例，下肢伤9例，2例截肢，其中1例死亡。股动静脉损伤3例、行吻合的3例均行对侧大隐静脉移植;腘动脉损伤1例、胫前后动静脉损伤3例;肱动脉损伤1例、尺动脉4例、桡动脉3例。下肢完全断裂的1例、仅部分相连的3例、捻挫损伤并骨缺损的4例。上肢5例均为部分组织相连，均行皮瓣移植，其中1例行带旋髂深血管髂骨瓣，2例死亡。

1.2 手术方法:由于手术时间长，麻醉多选择全身麻醉;麻醉后用肥皂水刷洗患肢，再用双氧水、NaCl溶液、稀碘反复冲洗3遍;彻底清除失活组织;用外固定架、接骨板或者克氏针固定骨折，有时断端毁损严重清创后不能缝合，需要截去部分骨组织后再固定;尺桡动静脉及胫前后动静脉用10－0～11－0显微线，肱动脉、股动静脉及腘动脉9－0显微线吻合血管;对于软组织缺损;采用背阔肌皮瓣4例，其中腋部组织缺损1例，修复三角肌功能1例，小腿软组织缺损2例;小腿内侧皮瓣4例，其中修复前臂软组织缺损2例，对侧小腿2例;腓肠神经营养皮瓣2例，修复同侧和对侧小腿软组织缺损各1例;股前外侧皮瓣3例，修复小腿软组织缺损(其中2例坏死);带旋髂深血管髂骨瓣1例，修复尺骨远端缺损;带腓动静脉部分腓骨肌皮瓣1例，修复对侧胫骨缺损软组织缺损;胸脐皮瓣1例，治疗前臂组织缺损。术后前3天每天换药，患肢制动太高。肝素钠12500 U 24 h维持静脉滴注，用3 d;尿激酶10万U 24 h维持静脉滴注，用6 d;低分子右旋糖酐1000 ml维持静脉滴注24 h。

2 结果

1例肱骨近端粉碎性骨折，肱动静脉断裂，腋部皮肤缺损，行肱动静脉吻合，背阔肌转移皮瓣修复腋部缺损皮肤，一期愈合，肩关节活动好;1例肱骨上段骨折，三角肌及皮肤毁损，采用背阔肌皮瓣修复三角肌功能，一期愈合，肩关节活动自如;2例胫腓骨粉碎性骨折并胫前动静脉断裂，小腿内侧皮肤缺损，采用背阔肌皮瓣游离移植，两例皮瓣均成活，其中1例骨折骨痂形成良好，另一例有骨髓炎及死骨，引流去除死骨二期植骨，15个月后愈合;2例小腿下段毁损，胫前后动脉静脉断裂，组织缺损严重，胫骨粉碎性骨折无缺损，腓骨骨折，行内固定后，切取股前外侧皮瓣游离移植，两例均坏死，其中1例再行背阔肌皮瓣游离移植成功，2个月后出院，23个月后拆内固定，功能好，另1例转上级医院;2例前臂离断，其中1例毁损严重，桡骨有缺损，桡动脉断裂缺损行小腿大隐静脉移植吻合后，吻合神经，行带旋髂深血管髂骨瓣移植，与尺动脉吻合，伤口一期愈合，1年后骨折愈合，前臂旋转功能差，前臂感觉功能差，前臂远端肌肉萎缩，患肢握持功能差，不耐热耐寒，另一例尺桡动脉断裂，尺桡骨双骨折，皮肤缺损不多，行骨折固定、尺桡动静脉吻合，全身麻醉拔管后，患者神清返回病房30 min后，呼吸困难，抢救无效，考虑肺栓塞死亡;1例带腓动静脉部分腓骨肌皮瓣，修复胫骨中上段缺损约10 cm，腓骨骨折，胫后动静脉相连，胫前动静脉断裂，固定腓骨，切取带对侧腓动静脉腓骨约15 cm，部分腓骨肌及皮肤，将腓骨插入胫骨髓腔，上下端螺钉固定，腓动静脉与胫前动静脉吻合，吻合部分皮静脉，供区一期植皮，受区伤口一期愈合，供区下肢足内翻，受肢体一年后骨愈合，腓骨无明显变粗，下肢无力，下床活动乏力;胸脐皮瓣1例，肱骨远端粉碎性骨折，尺骨鹰嘴及近端粉碎性骨折，肱动静及正中神经尺神经损伤，行内固定血管神经吻合术，伤口不愈合流脓死骨形成，清创去除死骨，行胸脐皮瓣修复2个月后断蒂，肘关节僵直，前臂肌肉萎缩，功能差;另外2例死亡，1例双下肢碾压伤，一侧毁损严重行截肢术，对侧股骨干骨折，下肢大面积脱套伤，后因失血过多术后器官功能衰竭死;1例上肢骨折术后30 min后出现呼吸困难，后抢救无效死亡，死因为肺栓塞。所有皮瓣感觉差，神经吻合后离断肢体远端感觉差。

3 讨论

①患者入院后应该对患者做出大概的病情评估，进行全面的检查，确定有无复合伤，如果有休克者应该积极纠正休克后，再进行全面的检查，并同时配血及输血。待患者病情稳定应及早彻底清创。②开放性骨折，软组织缺损无骨缺损，骨折固定后外露，可以用临近的旋转皮瓣修复，也可以采用游离皮瓣移植，虽游离皮瓣有时感觉功能差些但功能比较好，能一期愈合，仍值得提倡。③开放性骨折软组织缺损甚至骨缺损的量较少，即使合并肢体大血管断裂缺损，无主干神经断裂，也可以取大隐静脉或者小隐静脉行血管移植，吻合断裂缺损的大血管，并给予植骨，游离的组织瓣覆盖，也可以获得的满意的效果。④大的肢体离断，不要勉强保留。因为大的肢体离断，大都合并大血管断裂，即使大的血管没有断裂，也因为血管栓塞需要行血管移植;同时主干神经也大多断裂，即使没有断裂也因为严重挫伤，后期变性坏死失去功能;即使血管吻合后，离断肢体远端有血运也因神经吻合后神经功能恢复差或者因为神经后期变性坏死，导致神经功能差，甚至没有功能，不能获得满意的效果;且断端两侧皮肤、肌肉组织缺损多，不能直接对端缝合，需短缩肢体才能对合;强保肢体后，即使保留住了肢体，日后也因远端肢体神经功能恢复不全或者失神经功能支配;导致怕冷怕热，活动功能差，患侧肢体废用性萎缩，短缩畸形，外观差，患肢不易保护、容易受伤等原因，致使有的患者甚至要求医生，帮他截肢。⑤对于胫骨开放性骨折并骨缺损10 cm以上且软组织缺损较少者，不要因为患肢的软组织缺损相对较少而骨组织缺损相对较多而尽力保肢。而牺牲健侧肢体的活动，和患者的卧床时间为代价保对侧肢体。切取带有对腓动静脉、腓骨超过15 cm、大部分腓骨长短肌皮瓣，来修复患肢的骨与皮肤软组织缺损。由于切取了健侧的腓骨长短肌导致健侧足外翻;患侧肢体由于行带腓动静脉、腓骨超过15 cm、大部分腓骨长短肌的复合组织皮瓣移植，腓骨与胫骨套入固定，愈合较慢，故卧床时间较长。这样双侧肢体都因为手术创伤不能早期下床活动，导致双侧下肢不同程度的费用性肌肉萎缩，即使患肢骨折愈合也因为中段为双腓骨应力变小而容易骨折。而健侧只有胫骨，健侧足外翻，健侧费用性肌萎缩，下肢力量差。患者怕骨折不敢下床活动，自觉玻璃人的感觉，住院时间长及高额的医疗费用，给家庭和患者造成巨大的思想包袱。反倒是早期截肢，患者住院时间短，医疗费用少，恢复快，痛苦少，早日佩戴假肢，提高生活质量。避免了保肢的怕冷怕热、不易保护、易损伤等缺点。⑥由于显微外科技术的进步和发展，吻合血管及游离皮瓣手术已经不再神秘，县级医院都可以进行。组织缺损不再是完全没有办法，对于骨缺损及软组织缺损临床上有很好的解决办法。但是由于手术时间长，术中出血多，增加了机体的应急，容易发生器官功能衰竭。故手术尽量做小不要做大，尽量减少手术时间，减少机体的应急，减少术后器官功能的衰竭的机会。

［1］肖东民，罗锡勇.合并颅脑损伤的儿童四肢骨折15例治疗体会［J］.中国现代手术学杂志，1998(1):80.