经肱三头肌两侧入路复位双钢板内固定治疗肱骨髁间C型骨折31例研究

周次生，陈建强，丘国际，钟建荣 (广东省梅州蕉岭县人民医院骨科，广东 梅州 514100)

肱骨髁间C型骨折是临床上治疗困难及并发症较多的骨折之一，因为关节内骨折，保守治疗效果不满意，均需手术治疗。2009年7月～2011年5月我院对31例肱骨髁间C型骨折的患者采用肘后正中切口，经肱三头肌两侧入路复位双钢板内固定手术治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组31例，男27例，女4例，年龄23～47岁，平均34岁，2例为坠落伤，29例为交通伤。骨折按AO分型:C1型11例，C2型14例，C3型6例，其中2例合并尺神经损伤，术后3 h～5 d内手术。术前均行三维CT重建。

1.2 手术方法:患者臂丛麻或气管插管全身麻醉，患肢向上侧卧位，术野常规消毒铺巾，前臂用消毒弹力绷带包扎，取肘后正中切口，稍偏向桡侧绕过鹰嘴尖，全层切开至深筋膜，深筋膜下游离皮瓣至肱三头肌肌腱内外侧肌间隔，并于肘关节近侧内侧肌间隔找到尺神经，可应用一胶片引流条对其进行牵开保护，松解游离尺神经至尺侧腕屈肌的第一运动支水平，牵开保护。从内外侧肌间隔处掀起肱三头肌，至鹰嘴。肱三头肌下穿一布带，提起肱三头肌，显露骨折。并用点状钳夹住鹰嘴近端稍牵引，可方便打开关节并可看清楚关节，一般先复位髁间骨折，克氏针临时固定，若肱骨髁间粉碎性骨折，髁间有缺损，内侧或外侧骨折部分较简单，可先复位简单骨折部分，这有助于给骨折复位提供参考，再复位关节部分，克氏针临时固定，并检查与尺骨鹰嘴是否匹配，满意后髁间由内向外植入全螺纹3.5 mm松质骨螺钉固定，将关节面骨折块稳定地固定为一个整体。然后复位髁上骨折，克氏针临时固定，将精确塑形的重建钢板置于肱骨干骺端尺侧骨嵴，拧入皮质骨螺钉固定，肱骨桡背侧放置一块稍塑形后的锁定钢板固定，检查骨折固定稳定，均未作尺神经前置术，切口常规放置负压引流管，关闭切口。

1.3 术后处理:术后常规使用抗生素7～10d，24～48 h拔除引流管，口服吲哚美辛25 mg，2次/d，预防肘关节骨化性肌炎，拔除引流管后即开始肘关节主动活动，术后2周内用活血祛瘀中药口服，3～4周舒筋活络中药口服，术后拆线1周后患肢中药熏洗。

2 结果

随访12～36个月(平均21.3个月)，骨折全部愈合，肘关节功能满意。用改良的Cassebaum评分系统评定:优17例，良12例，可2例，优良率93.55%，2例尺神经损伤2个月后恢复，无迟发性神经损伤及桡神经损伤。

3 讨论

3.1 手术与非手术:目前的肱骨远端骨折手术固定效果表明大部分病例适于手术干预。非手术保守治疗只适用于完全无移位骨折，不能耐受麻醉以及进展性老年痴呆症的患者。目前普通接受的观点是肱骨远端骨折的手术治疗在多项临床效果方面均优于非手术治疗。

3.2 手术入路的选择:传统的肘后肱三头肌舌型瓣入路，因人为切断肱三头肌而造成术后不能早期锻炼，软组织广泛粘连和挛缩致关节僵硬，活动受限。丁卫华等采用肱三头肌舌型瓣入路显露治疗肱骨远端关节内粉碎性骨折87例[1]，随访76例，优良率仅42%。近年来不少学者主张采用经鹰嘴截骨入路，该入路对关节面的显露视野更佳，易于骨折复位及关节重建，可早期行肘关节功能锻炼。但人为地造成鹰嘴骨折，增加创伤性骨关节炎的发生概率及鹰嘴骨折不愈合率。

3.3 经肱三头肌两侧入路的优越性的优、缺点:张贵林当肘关节屈曲30°～45°时[2]，对肱三头肌可以适当牵拉，可使滑车得到满意的显露，能完全满足髁间骨折复位和牢固固定的要求。周建飞等认为经肱三头肌两侧入路，无需额外增加切口[3]，关节容易显露，不易损伤肘关节的骨性及肌性解剖结构，尺骨鹰嘴窝提供了骨折复位的天然模板，方便关节面解剖复位的同时，又保护了伸屈肘装置的完整性，有利于早期主动关节活动。经肱三头肌两侧入路操作简便，规避了人为的骨折和复杂的操作，能保持肱三头肌的完整性，相对常规入路具有最小伸肘装置创伤的优势。也有学者认为，尽管这一入路一般情况下能足够的显露关节外骨折及C1型、C2型关节内骨折，但对前方关节面的显露比较局限，这是他的主要缺陷[4]。

3.4 骨折内固定:目前推荐使用双侧钢板固定，双侧钢板互成90°。平面上的固定刚度和抗疲劳作用最强，我院外侧使用锁定钢板，利用其角稳定性，有利于肘关节早期功能锻炼。费用适中。

3.5 手术操作主要事项:手术操作中均应游离、移动及保护尺神经。术中于肘关节近侧内侧肌间隔找到尺神经，可应用一引流管对其进行牵开保护。对肘管、尺侧腕屈肌近侧筋膜以及尺神经关节支进行松解，应将尺神经游离至尺侧腕屈肌的第一运动支水平，复位肱骨远端关节面的骨折，克氏针作临时固定，然后将肱骨远端与肱骨干复位，克氏针临时固定，肱骨滑车由内向外植入全螺纹3.5 mm松质骨螺钉，将关节面固定成一整块，不要用半螺纹，以免关节加压变窄，再用双钢板固定，钢板要成90°，用于手术的钢板一般为至少3.5 mm的高刚度钢板，不建议用1/3管型钢板。骨折的手术顺序一般为解剖复位骨折，关节面及骨干的钢板坚强固定，我院尺侧使用重建钢板，桡侧使用锁定钢板。

3.6 术后处理:术后拔除引流管后开始功能锻炼，术后口服中药，拆线1周后中药熏洗，复查X线，出院后前3个月每月复查，包括肘关节X线及肘关节功能检查，骨折愈合后拆除内固定物。

4 小结

肱三头肌两侧入路通过在在肱三头肌的两侧开窗可避免肘关节伸肌装置的损害，肘关节屈曲30°～45°时，对肱三头肌可以适当牵拉，及用点状钳夹住鹰嘴近端稍牵引，可方便打开关节并可看清楚关节，可使滑车得到满意的显露，能完全满足髁间骨折复位和牢固固定的要求，双钢板内固定可靠、利于早期康复锻炼和肘关节功能恢复等优点，是治疗肱骨髁间骨折较为理想的方法

[1]丁卫华，刘 明.经鹰嘴截骨肘后入路显露方式的探讨[J].中华骨科杂志，2000，20(8):508.

[2]张贵林，李 楠，伊明江，等.经肱三头肌两侧入路治疗肱骨髁问骨折[J].中华骨科杂志，2001，21(5):275.

[3]周建飞，洪定钢，王效柱，等.肱骨远端C型骨折的中期疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25(5):447.

[4]Ali AM，Hassanin EY，El－Ganainy AE，et al.Management of intercondylar fractures of the humerus using the extensor mechanism－ sparing paratricipital posterior approach[J].Acta Orthop Belg，2008，74(6):747.