460例阑尾炎的诊治分析

王开军 (陕西省安康市汉滨区第三医院，陕西 安康 725018)

460例阑尾炎的诊治分析

王开军 (陕西省安康市汉滨区第三医院，陕西 安康 725018)

目的:探讨阑尾炎的诊断治疗及并发症。方法:对近16年收治的460例阑尾炎进行临床分析并回顾相关文献。结果:手术治疗386例(84%)，治愈453例(96.3%)，好转6例(1.3%)，死亡1例(0.2%)。切口感染率由23%降至3%。结论:早期正确诊断早期手术，术中正确处理可以减少误诊率及并发症发生率。

阑尾炎;误诊;异位阑尾炎;并发症

为探讨阑尾炎的治疗及其并发症，对我院1994年～2010年收治的460例阑尾患者临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料:我院1994年～2010年间共诊治阑尾炎460例，男242例，女218例。年龄最小5岁，最大68岁，平均28岁。发病至就诊时间最短3 h，最长10 d，平均2.8 d。住院时间最短1 d，最长15 d，平均8 d。手术治疗386例(84%)，临床表现:发热占78%，转移性右下腹痛45%，右下腹痛38%，全腹痛占12%，其他部位疼痛占5%，恶心占16%，呕吐占6%，腹泻占3%，便秘占10%，有腹膜炎体征87%。误诊21例，分别为:肠憩室炎4例，卵巢囊肿蒂扭转2例，肠梗阻2例，异位妊娠1例，黄体破裂1例，附件炎1例，子宫内膜异位症1例，妊娠期自发肝破裂1例，输尿管结石1例，膀胱破裂1例，胃穿孔1例，胰腺炎1例，肠系膜淋巴结炎1例，结肠炎1例，髂窝脓肿1例，阑尾脓肿1例。

1.2 治疗结果:453例治愈，6例好转，死亡1例(系妊娠期自发肝破裂)。并发症:切口感染68例占20%，脓毒败血症1例，低蛋白血症1例，肝脓肿1例，腹腔脓肿5例，肠瘘2例，粘连性肠梗阻15例。

2 结果

急性阑尾炎约占外科急腹症的20%以上，是腹部外科常见的急腹症。基层医院和一些三级医院的年轻医师，对此病诊断先入为主，考虑不全，手术时机不当，术中操作粗糙，常出现一些诊治不当，以致产生一些不良后果，甚至导致死亡。因此，笔者认为应当重视阑尾炎诊治，提高对此病的认识。

2.1 阑尾炎诊断:阑尾炎分为急性和慢性。急性阑尾炎分为单纯性、化脓性、坏疽穿孔性及阑尾周围脓肿。典型阑尾炎诊断常较容易，不典型阑尾炎常需同多种外科疾病、内科疾病及妇产科疾病相鉴别。要做到准确诊断:①首先需要详细可靠的询问病史，包括既往史和现病史、女性患者月经史。1例膀胱破裂，入院时已带导尿管，主管医师未详细询问，同样把异位妊娠和子宫内膜异位症误诊为阑尾炎，就是教训。②细致全面而有重点地查体:了解腹部包块，腹水征，肝浊音界，肝肾区有无叩痛、肠鸣音，结肠充气试验、腰大肌试验、闭空内肌试验等均有其特殊临床意义。③必要辅助检查:检查血常规，了解有无贫血、白血病，白细胞和中性淋巴细胞是否升高。血WBC 12×109/L以上常提示阑尾已化脓，WBC 20×109/L以上常提示已坏疽穿孔。女性患者在月经期可出现尿常规假阳性。粪常规查有无脓血便。胸腹部X线片查有无肺部疾病、膈下游离气体、肠梗阻、腹脂线是否消失。本组就有胃穿孔和肠梗阻被误诊为阑尾炎而行阑尾切除术。术后病情不缓解而行二次手术，致使产生严重不良后果。泌尿系B超可排除泌尿系疾病，子宫附件B超检查有利于排除妇产科疾病，腹穿可了解有无腹腔积脓和积液性质。对于少数经上述常规检查仍难以诊断病例，若病情许可，可以边治疗观察，多次查体了解病情变化，同时可做进一步检查和CT造影来确定诊断。慢性阑尾炎需同阑尾肿瘤、回盲部肿瘤、结核等相鉴别，可行钡灌和(或)CT检查，减少误诊。

2.2 阑尾炎的治疗:总结460例阑尾炎治疗，认为已确诊或高度怀疑阑尾炎的病例均主张早期手术治疗。①发生阑尾炎后如不手术治疗，多数复发，且增加下次手术困难。②儿童及老年患者抵抗力弱，炎性反应不易控制，易发展而使病情迅速加重。③妊娠期阑尾炎其炎性反应易扩散，炎性反应和脓液对子宫刺激易致流产，且细菌和毒素吸收对胎儿有不良影响。如不手术，妊娠期可能复发，本文中有妊娠期肝自发性破裂。入院诊断:妊娠中期阑尾炎，因惧怕手术会导致早产，而进行非手术治疗，期间患者未做腹穿和彩超。2 d后患者入厕后晕倒，急诊手术发现肝破裂，因失去手术时机而患者死亡。笔者体会，手术治疗越早，恢复越快，并发症越少。

2.2.1 切口选择:多选用小切口(2 cm)，对于典型的单纯性和化脓性阑尾炎早期者用麦氏切口，不典型或明显腹膜炎体征取经腹直肌切口，其方法是用手指探出阑尾位置后，伸入无齿卵圆钳将阑尾提至切口部，行阑尾切除术。优点是损伤小，瘢痕小，手术时间短，切口疝发生概率小。根据手术需要可扩大切口。

2.2.2 术中阑尾的寻找和处理:多数阑尾炎术中易于找到阑尾，少数不易找到阑尾，需要掌握阑尾的正常解剖特点和异常解剖位置后，在此指导下。先沿结肠带寻找阑尾根部，再考虑于回肠下，盲肠壁后寻找，游离回盲部于腹膜外等处寻找，必要是在结肠壁内寻找即可寻见。阑尾缺失者极为罕见。本组中有1例术中未找见阑尾，术后发生肝下脓肿和肠间脓肿。术中若见阑尾无炎症或炎症较轻而患者症状体征较重时，注意探查100 cm内末段回肠，盆腔内膀胱、子宫、卵巢等，有腹腔积液，分析性质，这是术中再次防止误诊误治经验。术中常规探查回盲部以免遗漏肿瘤。对坏疽穿孔性阑尾炎或回盲壁后阑尾进行逆行法切除。阑尾根部炎性反应较重者或阑尾肿瘤者行全阑尾切除术。盲肠壁修补术后其下可放一引流管观察。

3 并发症防治

3.1 切口感染是阑尾切除术后最多见的并发症，手术后的发生率占23%，主要原因:①术中污染。②切口缝合处理不佳。③脂肪液化。笔者通过改良的方法在收治的102例患者发现仅3例发生切口感染，感染率约3%。其采取的主要措施为:①术前30 min～1 h静滴抗生素。②术中注意保护切口防污染。③关闭腹膜或前鞘后，更换干净敷料、器械及手套。④用甲硝唑，盐水依次浸泡冲洗切口，或用庆大霉素液、双氧水、碘伏冲洗。

3.2 腹腔脓肿防治:术中吸净脓液，少量脓液蘸除后不必冲洗。有弥漫性腹膜炎或腹腔脓肿者，分开脓腔，吸出脓液，再用生理盐水和甲硝唑冲洗净脓液，并低位放置引流管引流，术后早期下床活动。

3.3 粘连性肠梗阻的防治:术中操作温柔，吸净脓液，已有肠粘连者应分离，术中可在手术区放置防粘连物。早下床活动。

3.4 对炎性反应重、抵抗力差、合并其他基础疾病者:注意加强支持治疗，同时治疗基础疾病，减少并发症，利于患者早日康复。

4 小结

急腹症是外科最常见疾病之一，急性阑尾炎占急腹症的20%以上，基层医院和一些大医院的年轻医师对此病的重视和认识不足，时有处理不当而产生不良后果，以致死亡［1－2］。笔者通过460例阑尾炎诊治的回顾分析，结合自己的体会认为:①调查详细可靠病史，全面有重点查体，常规辅助检查:血，尿，粪常规，胸片及腹部X线片，泌尿系或子宫附件B超)是提高诊断准确率的重要基础。②掌握阑尾正常解剖特点和异常位置对术中寻找“难寻”的阑尾有指航标意义。③适宜小切口、“清洁”切口和术前应用抗生素可大大降低切口感染发生率。④正确的阑尾切除方法和腹腔冲洗可减少腹腔脓肿和肠瘘的发生。

［1］ 柏树令.系统解剖学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2004:7.

［2］ 黄志强.外科手术学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，1996:28.

2012－05－10 编校:王丽娜/郑英善］