中医药治疗冠心病心绞痛研究进展

2013-02-19杨会林指导王强天津中医药大学天津30093天津中医药大学第一附属医院天津30093

江西中医药 2013年9期

★ 杨会林指导：王强 (.天津中医药大学天津 30093；.天津中医药大学第一附属医院天津 30093)

中医药治疗冠心病心绞痛研究进展

★ 杨会林1*指导：王强2(1.天津中医药大学天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院天津 300193)

目的：探讨中医药治疗冠心病心绞痛的研究进展。方法：归纳、总结2007年1月—2012年12月中医治疗冠心病心绞痛相关文献。结果：中医药治疗冠心病心绞痛采用虚、实辨证分型，并施以益气养阴、温阳通络、活血化瘀等法，还有针灸疗法、穴位贴敷疗法、推拿按摩疗法等。结论：中医药治疗冠心病心绞痛有明显的特色与优势，且临床疗效确切。

冠心病;心绞痛;辨证分型;中医

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞,或因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病[1]。冠心病中最常见的类型就是心绞痛,其属于中医学“胸痹”、“心痛”等病证范畴。近年来,冠心病心绞痛的发病率呈不断上升趋势,严重威胁着人类健康，与此同时中医药在治疗冠心病心绞痛方面的成果和疗效也日益提高。

1 病因病机

胸痹心痛的主要病机为心脉痹阻,其发生多与寒邪内侵,饮食不当,情志失调，素体体虚,劳倦内伤等因素有关。早期《素问·至真要大论》认为，风、寒、湿、燥、热诸邪皆能导致心痛。汉代·张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》开篇即云：“夫脉当取太过不及,阳微阴弦……以其弦故也”，由此可见“阳微阴弦”即是胸痹的主要病机，其病机关键在于素体本虚标实,心气或心阳不足,随病证变化最终导致寒凝、气滞、痰瘀而发为本病。邓氏[2]根据多年临床经验，也高度概括了胸痹的病机，即为本虚标实、痰瘀互结。在临床上虚证、实证往往不单纯出现，多以虚实夹杂形式出现,因此为临床辨证论治增加了难度。

2 辨证分型

目前关于冠心病心绞痛的辨证分型尚没有规范化。所以关于它的分型众说纷纭，基本上分官方及临床两类。官方：如1987年全国中医急症研究会修订的胸痹心痛诊疗规范分为气阴两虚、心阳不振、心血亏损、痰浊闭塞、心血瘀阻、寒凝气滞6个证型；教材《中医内科学》[3]中又将心绞痛分为心血瘀阻、气滞心胸、痰浊闭阻、寒凝心脉、气阴两虚、心肾阴虚、心肾阳虚7个证型，等等。临床：一些学者结合多年临证经验,有其独到见解。如张丽萍将本病分为阳虚血瘀、气虚血瘀、阴亏血瘀、心血瘀阻、痰瘀交阻5个证型。而钟氏等[4]医家根据多年心得，将其分为气滞血瘀型、痰浊阻络型、胸阳不振型、心肾阳虚型、气阴两虚型、肝肾阴虚型6型等分型，在此不一一列举。综上所述，笔者认为，冠心病心绞痛的辨证分型,基本可以归纳为以下2类：虚证类：气阴两虚，气虚血瘀，阳虚血瘀；实证类：心血瘀阻，气滞血瘀，痰瘀交阻6个证型。

3 辨证论治

冠心病心绞痛属于中医学“胸痹”、“心痛”等病证范畴。关于疼痛的论述最早见于《黄帝内经》，《素问·举痛论》曰：“经络流行不止……客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”阐述了疼痛的病机。在此基础上，金元时期李东垣首次提出“痛则不通”的病机理论学说，并确立以通止痛的治疗原则。后世医家又根据疼痛病机概括出虚实两个方面，确立了实证疼痛病机为“不通则痛”，虚证疼痛病机为“不荣而痛”。因此为疾病的辨证施治和治疗原则，奠定了坚实的基础。“不通”为实，不通则使之通，通则不痛，此为痛之治则；“不荣”为虚，不荣则痛，使之荣则痛消，此亦为痛之治则。所以，从这两方面进行辨证论治比较合理，一方面是从虚证论治：益气养阴法、益气活血通络法、温阳通络法等；另一方面是从实证论治：活血化瘀法、疏肝理气化瘀法、祛痰化瘀法等。

3.1 从虚证论治

3.1.1 益气养阴

孙氏等[5]纳入患者136例,给予静脉滴注注射用益气复脉(冻干)治疗,疗程为14天。观察治疗前后心绞痛分级及发作次数、西雅图心绞痛量表积分、心电图改善情况及安全性评价。结果：心绞痛分级及发作频率均降低，西雅图疼痛量表较治疗前好转，心电图好转率达68.5%,且基本没有对肝肾功能造成损伤，安全性较高。总之，该药治疗心绞痛既有效又安全。张氏[6]观察气阴两虚型冠心病60例，并且运用八珍汤加味治疗，2周为一个疗程。结果发现治疗的总有效率达93.3%。由此可见，益气养阴法对气阴两虚型心绞痛患者的疗效显著。

3.1.2 益气活血通络

董氏等[7]将符合诊断标准的冠心病心绞痛患者64例，随机分为对照组32例，予地奥心血康胶囊治疗；治疗组32例,予口服益气活血复脉汤治疗。2组治疗期间必要时予硝酸甘油片含服,其他症状按常规治疗给药，30天为一个疗程。结果:疗程到期后,治疗组对心绞痛症状及对心电图的改善状况优于对照组。赵氏等[8]观察冠心病心绞痛患者120例,随机分为2组各60例，对照组予单硝酸异山梨酯及异搏定，治疗组予补气活血方，2周为一个疗程。治疗前后观察临床症状变化、心电图ST段改善及血脂改善情况。结果:在临床症状改善方面,心电图改善方面还有血脂方面，均显示治疗组优于对照组。结论:补气活血方能显著改善冠心病心绞痛患者心脏缺血、缺氧状况，并有相应心电图的改变，同时又拥有调脂的功效。

3.1.3 温阳通络

胡氏[9]纳入患者160例，随机分为两组各80例，均予西医常规治疗,在此基础上治疗组另予温阳通络饮，30天为一个疗程,2组比较心电图改变，心绞痛症状发作情况及血流变情况。结果:治疗组改善心绞痛症状、心电图及血液流变学指标均优于对照组。结论：温阳通络饮治疗冠心病心绞痛取得满意疗效。华氏[10]应用温肾通络方治疗105例稳定型劳累性冠心病心绞痛患者(阳虚血瘀兼痰浊血瘀证)，将患者随机分为实验组、西药对照组、中药对照组各35例，分别予温肾通络方加单硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯、麝香保心丸。结果：实验组在改善症状、改善心电图情况、改善血脂代谢及改善血液流变学等方面均优于2组对照组。综上文献研究结果发现，温养通络治疗原则可以在改善冠状动脉供血，改善心肌缺血，保护心肌细胞，降低血脂，改善血粘度等诸多方面发挥作用，并且明显优于西药疗效。

3.2 从实证论治

3.2.1 活血化瘀

刘氏[11]应用桃红四物汤加味治疗冠心病心绞痛，治疗组78例，另有对照组78例，分别予以桃红四物汤加味和常规西医治疗。以心绞痛发作频率、心电图改变及不良反应作为观察指标。结果发现治疗组有效率优于对照组。结论：桃红四物汤具有扩张冠状动脉,改善心肌缺血缓解临床症状,改善心肌缺血状况，并且不良副作用较小，同时说明活血化瘀治则效果确切。吴氏[12]应用血府逐瘀汤治疗冠心病心绞痛30例,4周为一个疗程,治疗期间,除心绞痛发作时含服硝酸甘油外,停用其他抗心绞痛药。结果:1个疗程后，治疗组总有效率为86.7%，对照组总有效率60.0%。结论：血府逐瘀汤对心血瘀阻心绞痛患者，在改善中医临床症状、心电图及血脂方面有显著疗效。

3.2.2 疏肝理气化瘀

谢氏[13]应用疏肝益气通瘀汤治疗心绞痛患者(气滞血瘀型)70例进行临床观察。对照组予常规治疗，治疗组予疏肝益气通瘀汤，4周为一个疗程。结果显示：临床症状改善情况：治疗组总有效率优于对照组总有效率，心电图疗效评判亦是同样结果。杨氏[14]纳入气滞血瘀型心绞痛患者90例，分2组各45例，对照组予常规治疗，治疗组在此基础上加活血通络汤。以临床症状及心电图改变作为疗效评判标准。结果：治疗组的有效率82.22%优于对照组有效率62.22%，说明疏肝理气化瘀对气滞血瘀型冠心病心绞痛有显著疗效。

3.2.3 祛痰化瘀

朱氏等[15]应用自拟祛痰化瘀汤治疗冠心病心绞痛,并对血脂、血液流变学进行观察。随机分为两组，治疗组52例加用中药汤剂，对照组50例予复方丹参片，疗程均为4周。结果显示：祛痰化瘀汤能降低冠心病心绞痛患者的总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、升高高密度脂蛋白(HDC-C)及改善血流变状况，明显优于对照组。李氏[16]根据诊断标准纳入病例150例，治疗组82例应用化痰活血通络中药冠心1号及消心痛联合治疗，对照组68例予单纯消心痛口服。结果显示：治疗组在临床症状改善，血脂代谢及心电图改善方面总有效率均优于对照组。通过以上文献的学习，得出结论：化痰活血通络法，可以改善心绞痛患者临床症状，起到扩张冠状动脉，改善心肌缺血缺氧状态,降低血脂等作用。

4 其他疗法

4.1 针灸疗法

吴氏等[17]观察温针灸对冠心病心绞痛患者血脂、血流变的影响，选取心俞、厥阴俞、膻中、内关及辨证取穴,分别进行温针灸、单纯针刺和药物治疗,观察3个疗程。结果显示，治疗后温针灸治疗组与两个对照组血脂及血流变比较均有显著性差异，并且温针灸能明显改善冠心病心绞痛患者血脂、血流变各项指标,从而改善心肌缺血状态，起到治疗作用。金氏等[18]主穴取内关，心血瘀阻配膈俞，气阴不足配太溪，心阳不振配命门，痰浊壅盛配丰隆。另服倍他乐克、阿托伐他汀、阿司匹林，静注丹参川芎嗪注射液，不稳定型心绞痛皮下注射低分子肝素，心绞痛发作时立即舌下含服硝酸甘油。临床总有效率95.9%，心电图总有效率71.4%。虞氏等[19]取足三里穴，用10mL一次性无菌注射器直刺穴位，得气后回抽，若无回血即由深至浅、分层注射黄芪注射液。临床总有效率82.6%。尹氏等[20]用针罐结合治疗中老年稳定劳力型心绞痛。取穴膻中、巨阙、背部压痛点及双侧内关、心俞、膈俞，针刺，出针后以3cm口径玻璃罐用闪罐法在心俞、膈俞、膻中、巨阙及背部压痛点拔罐，致局部温热后，留罐10分钟。临床总有效率97.5%。

4.2 穴位贴敷

姜明华运用冠心药膜(麝香、樟脑、冰片、川芎、三七、丹参、薤白等制成),外贴虚里治疗稳定性心绞痛,并以硝酸甘油贴膜为对照组,结果发作次频疗效、持续时间疗效、心电图疗效均优于对照组。李颖等采用穴位贴敷治疗冠心病心绞痛患者，主要选穴有内关、间使、足三里、丰隆，取双侧。2组均采用常规治疗，治疗组在常规治疗基础上加穴位贴敷。2周之后2组进行比较，结果发现治疗组的中医证候疗效、心绞痛疗效、心电图疗效均优于对照组。刘氏[21]治疗冠心病不稳定型心绞痛(气虚血瘀证)患者60例，随机分为2组，对照组采用常规治疗，治疗组在常规治疗基础上加用心绞痛贴膏(辽宁中医药大学药理基地制备，每张贴膏含生药5g，含冰片、麝香、薄荷、丹参、川芎、乳香、没药等药物)。结果心绞痛症状、中医症状改善情况，治疗组明显高于对照组，硝酸甘油停减率治疗组也优于对照组。

4.3 按摩疗法

李氏等[22]通过整理王国才、张素芳经验,取心俞、厥阴俞、内关、神门、膻中等穴推拿,观察治疗心绞痛患者40例,以治疗前后症状、心电图改善情况为指标,结果疗效显著。何氏等[23]应用穴位按摩治疗冠心病心绞痛患者，随机分为对照组和观察组，分别予以常规治疗和护理，观察组加用穴位按摩，主要以至阳穴、内关穴、神门穴、郄门穴、阴郄穴、膻中穴6个穴位为主。结果观察组缓解或减少冠心病心绞痛发作的疗效优于对照组(Plt;0.01)。

5 结语

近年来，中医药对冠心病心绞痛的病因病机、辨证分型等方面的研究均有了进一步的发展，而且中医对冠心病的治疗如辨证论治、针灸治疗、穴位贴敷、按摩疗法等也有进一步的发展，向着统一化、标准化、规范化的方向迈进。与此同时临床试验证明，中医治疗冠心病心绞痛的整体辨证治疗原则，在临床实践中疗效显著，并且副作用较小。但仍存在一定不足,如病因病机的认识不足、临床证型不统一,导致辨证论治难于规范。另外中药的研究开发仍处于临床疗效观察阶段,缺乏与现代医学的有机结合，缺乏大样本、多中心、前瞻性等。相信随着实验方法的不断更新，人类思维的不断发达，中医药治疗冠心病心绞痛的研究还会得到更进一步发展。

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