病案管理的现状与对策

叶 苹

病案是对患者在医院诊疗活动中所有医疗文书资料收集整理后形成的医疗档案。随着医疗技术的快速发展和法律制度的不断完善，病案不仅为医、教、研、预防保健等提供宝贵的资料，而且也在医院管理、保险理赔、司法取证等方面，起着不可或缺的作用。因此，重视加强病案管理工作，具有十分重要的意义。

1 病案管理工作的现状

1．1 病案管理工作不受重视 观念落后 目前，一些医院还存在着“轻病案，重效益”现象，认为病案工作无足轻重，病案管理仅仅是对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作，与医院的经济效益和发展关系不大，忽视了病案在医、教、研及社会利用方面的作用，特别是2002年4月1日起我国正式实施医疗纠纷诉讼举证责任倒置的规定后，病案的医学证据作用凸显出来，但由于在实际工作中，病案管理仍存在一些问题和缺陷，一旦发生医疗纠纷，就有可能导致败诉，给医院造成极大的经济损失［1］。

1．2 医生的病案质量意识薄弱 由于认识不够，部分医务人员觉得病案质量高低不会对病人带来直接影响和损害，在诊疗活动中的特殊检查、治疗同意书未能及时签名，会诊结果无记录，抢救记录未能及时完善等都为医疗纠纷埋下了隐患;对于外伤患者的病史记录不清，既影响了编码的准确性，又有可能造成患者、医保和保险理赔三方的矛盾，甚至出现诈保行为。病案质量的低下不仅容易引起医疗纠纷，还影响了病案统计的准确性和完整性。特别是病案首页的完善对于病案信息的收集尤为重要，是医院统计工作原始资料的来源。

1．3 病案管理专业人才缺乏 素质不高 由于我院的病案管理人员多是从护理岗位、其它科室改行而来，既未受过专业培训，也缺乏应有的医学知识，外出学习的机会也较少，导致了病案管理人员的综合素质不高。主要采用以老带新的方式，在工作中边学边用，需要很长时间的摸索才能适应病案工作。病案管理仅限于“看管”病案，而缺少对病案信息的开发利用。病案工作能力的低下，在一定的程度上阻碍了病案管理工作的发展，也影响了医院的综合管理。

1．4 病案室硬件投入不足 信息化程度不高 一方面由于病案库房严重不足，存放病案的密集架高度过高，使密集架负荷过重，不仅需要经常维修，而且使用起来较为不便，不利于病案的调阅。由于空间有限，给病案的妥善保管与安全存放也增加了难度。另一方面，病案信息化程度不高。虽然医院的计算机网络已经全面覆盖，但信息使用仅限于各个单位的单项管理，软件的开发还处在替代手工阶段，数据资源不能共享，就无法实现病案资料的交叉检索与收集，病案管理的信息化没有得到充分的体现。

2 对策

2．1 重视病案管理 促进医院发展 任何一项工作的开展与领导的重视和支持是分不开的。院长要把病案工作纳入各级领导的议事日程，强调病案管理的重要性，依据《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》、江苏省《病历书写规范》等法律法规，建立健全各项规章制度，促进病案质量的提高［2］。同时要引进人才、投入资金，推进病案管理工作的开展，充分发挥病案的利用价值，为医院发展和各级需求提供服务。

2．2 抓住源头 提高病历质量 病历是诊疗行为过程的客观记录和具体再现，是病案的基础和关键。规范病案管理必须从源头抓起，着力抓好病历质量管理。一是抓岗前培训，加强业务学习。对新来的进修实习医师及新分配的毕业生要组织《病历书写规范》的培训，不断进行专业知识的学习，提高病历书写质量。同时，对在职医务人员也要定期开展业务学习，请临床医学专家有针对性地举办病案质量专题讲座。以此提高全体医务人员的病案质量意识，掌握病历书写规范和病案内涵质量的技巧，避免因病案书写不规范而引发医疗纠纷［3］。二是建立三级病历质量控制体系。一级质控由科主任、质控医师、科护士长组成，负责本科室病历质量检查。二级质控由医院行政部门相关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等每日进行抽查评定。三级质控由病案室专职质控医师负责对归档病历检查。对病历检查中所发现的问题及时反馈并限期整改。建立奖惩机制:病案质量高的给予肯定和奖励，病案质量差的予以一定的经济处罚。同时，病案质量的高低要与科室考评挂钩。通过约束与激励措施，推进病案质量的规范提高。

2．3 组织学习 增强病案管理人员的综合素质病案管理最终目的是提供和利用，其价值是通过服务来实现。一是提高服务能力。通过专业培训、继续教育、进修等多渠道的学习途径来强化病案管理人员的专业知识，加强与临床医师的交流与沟通，做好病案环节质量控制，提高计算机技术的操作水平，使病案统计工作做到真实性、及时性、完整性。通过专业知识水平和操作技术水平的提高，更好地挖掘有价值的病案资料，为利用者方便快捷地找到所需要的病案信息，使病案工作有质的飞跃和拓展。并且要组织病案管理人员认真学习相关法律法规，严格依照法律法规要求实施病案监管，确保病案在服务于医、教、研、司法鉴定等领域中成为真实有效的医学证据，同时注意保护患者的隐私［4］。二是树立服务意识。病案工作是一项繁琐、细致、枯燥的工作。病案管理人员是否热爱本职工作，有没有服务意识，直接关系到服务质量。因此，要加强宣传教育，引导病案人员充分认识病案管理工作的作用和意义，从而爱岗敬业，变被动服务为主动服务，创新服务，依据病案管理的各项规章制度，热情耐心地做好服务工作，发挥其在医院管理、服务民生、构建和谐社会中的作用。

2．4 改善环境 提升管理水平 病案管理是一项系统工程，离不开硬件建设的支撑，医院要加大投入，改善病案保管环境。目前，针对我院病案逐年增加的新情况，本着有利于病案的长期保存和方便利用的原则，对库房进行了改造和重新规划，扩大了库房面积。同时优化病案管理手段，加快医院的信息化建设，实行信息资源共享，将传统手工操作转向现代化技术管理，将传统的收编转向信息资源的开发利用，以充分发挥病案的使用价值。

1 刘爱民，马家润，鲁杨，等．病案信息学［M］．北京:人民卫生出版社，2009:370 －381．

2 单学俊，李京梅．加强病案的科学化管理［J］．中国病案，2010，11(7):17－18．

3 詹光友，王坤，张峰．医疗纠纷中的病案质量因素［J］．中国病案，2010，11(7):20 －21．

4 符庆丹．病案完整和保密的重要性［J］．中国医院统计，2010，17(4):358－359．