以发热、腹胀为主要表现的黑热病合并煤尘肺、肺结核1例误诊分析

陆长春，丁敏侠 (.陕西省汉中30医院感染性疾病科，陕西 汉中 73000;.陕西省汉中30医院功能科，陕西 汉中73000)

黑热病是由杜氏利什曼原虫引起、以白蛉为传播媒介的慢性地方性传染病。疫源地在我国西北部以高原山区为主，陇南邻川北地区为原始的黑热病发源地之一。其他地区因病例散发，临床医师诊治经验不足，易出现误诊漏诊。

1 病历摘要

患者，男，41岁，已婚，陕西西乡县人，因间断发热3个月，腹胀1个月入院。入院3个月前无诱因出现发热，午后多见，间歇性出现，最高体温39.5℃，热前伴寒战，无明显咳嗽咯痰。当地诊所按上呼吸道感染对症处理，未在意。入院1个月前，出现腹胀，渐进性加重，无黑便、无恶心呕吐等症状。在当地县医院经查:血常规示:WBC 2.9×109/L，RBC 3.5×1012/L，HGB 99 g/L，PLT 71.0×109/L。胸片示:慢性支气管炎伴感染。仍间歇性发热，午后明显，为明确病情及进一步治疗来院。门诊行上腹部CT示:肝多发囊肿，脾大，双侧胸腔及心包少量积液。遂以:发热、脾大原因待查收入普外科。既往体健，无心、肝、肺、肾等疾病史。入院查体:T 38.5℃，P 90次/min，R 20 次/min，Bp 130/100 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)。神清，消瘦。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及。胸骨无压痛，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音减弱。心音稍低顿，腹平软，腹壁静脉无怒张，无肠型、蠕动波和局限性隆起。腹部无明显压痛和反跳痛。肝脏未触及肿大，脾肋下二指，剑突下未触及。腹水征阴性。脊柱四肢无异常。入院后患者持续发热，峰值达40℃。行胸部CT示:双两肺弥漫性粟粒结节，右肺下叶见一微结节，余肺血管束及支气管束纹理分布规则，走行自然。纵隔居中，其内未见肿大淋巴结。脾脏明显增大，肝内多发囊状密度影。行第1次骨髓细胞学检查:呈增生性贫血骨髓象。符合脾亢。结核抗体阳性，红细胞沉降率96 mm/h。考虑肺结核可能，4 d后转入住感染性疾病科。转入后患者仍发热，夜间明显，热前有畏寒，仍诉腹胀、食欲不振，自觉极度倦怠乏力，并夜间多汗，无明显咳嗽咯痰。追问病史:既往曾在甘肃陇兰一线挖煤5年。进一步查血常规 WBC 2.5×109/L，N 1.2 ×109/L，HGB 111 g/L，PLT 46 ×109/L，尿粪常规阴性，肿瘤系列阴性。输血四项阴性，降钙素原0.64 ng/ml，结核抗体(+)，肺炎衣原体试验(+)，CRP 91.2 mg/L，痰涂片找结核杆菌(++)。痰一般细菌培养及药敏试验阴性。查自身抗体示ANA－TIF:++++。抗双链DNA:+，CCP13.39 Ru/ml，RFIgA－ ELISA16.23 Ru/ml，RF － IgM － ELISA508.46 Ru/ml，EB病毒测定EBV－NA－1－IgG(+)，血培养二次结果回报均为阴性，纤维支气管镜提示:镜下支气管树炎性反应改变，黏膜有褐色物沉积。行第2次骨髓细胞学检查:呈增生性贫血骨髓象，符合脾亢。考虑诊断:双肺继发型结核痰涂(阳)初治、煤尘肺、脾结核并脾亢。予初治方案强化期抗结核用药治疗。患者体温逐渐下降。精神改善，食欲增加，但仍腹胀。抗结核1个月后体温完全正常。再次转入住普外科拟脾切除术。转入后患者又出现发热，多汗，食纳极差，自觉左肋下胀痛难忍。复查上腹部CT及增强:脾脏体积增大，左肾受压变形，脾实质内未见异常强化灶，肝囊肿，腹膜后未见肿大淋巴结。患者消耗明显，放弃手术第2次转入住感染性疾病科。仍间歇性发热，体温峰值达40℃，热前有畏寒，热退时多汗，多次浸湿衣裤。查体:消瘦，双肺呼吸音粗，脾大平脐。实验室检查:尿酸稍高，白蛋白26.2 g/L，红细胞沉降率110 mm/h。血培养结果阴性，蛋白电泳:Y－球蛋白48.83%，免疫六项:C－反应蛋白94.2 mg/L，免疫球蛋白－G33.55g/L。行G/GM试验:曲霉菌抗原测定阴性，G试验(真菌91－30－B－D葡聚糖定量测定)阴性。复查超声:肝囊肿，脾大伴脾静脉增宽。结肠镜检:未见明显器质性病变。外周血涂片:淋巴细胞:29%，异型淋巴细胞3%，嗜酸性粒细胞5.2%。行第3次骨髓细胞学检查:胞内外均可见利杜氏体。诊断明确:黑热病。出院转西安第八人民医院正规抗原虫治疗。患者热退，腹胀缓解。2012年4月2日第3次入住普外科并予行脾切除术。切脾大小30 cm×15 cm×10 cm。术程顺利。术后恢复好。继续予行抗结核治疗1年，病愈。

2 讨论

黑热病典型临床特征主要表现在长期不规则发热、进行性脾脏增大、消瘦、贫血、全血细胞降低及血清球蛋白增多［1］。其病原是致病性杜氏利什曼原虫，其发病机制主要是受感染的白蛉叮咬人时，前鞭毛体被注入皮下组织，被单核－吞噬细胞吞噬并在其中繁殖、增生，随血流至全身。破坏巨噬细胞，又被其他单核－巨噬细胞吞噬，如此反复，导致机体单核巨噬细胞大量增生，以肝脾、骨髓、淋巴结的损害为主。确诊依据主要是找到利杜体。以骨髓细胞学检查最常用，其次是淋巴结穿刺涂片及外周血厚涂片。在疾病晚期易继发细菌性感染。治疗上首选锑剂［2］，预后取决于早期诊断早期抗原虫治疗，大部分治愈率在95%以上。

煤尘肺高发于煤矿区，是一种严重的职业病，系长期吸入煤尘尘粒沉积在各级支气管和肺泡所致。煤尘肺后期抵抗力差，易继发各种感染，以肺结核多见。该患者罹患血行播散型结核，在影像学上也不易甄别，但痰菌阳性，抗结核治疗有效。脾结核诊断困难，临床上较易漏诊、误诊。其临床表现缺乏特征性，以结核中毒症状为主，体征以脾肿大多见。该例患者大部分有上述表现。

黑热病患者全身抵抗力低，易并发结核菌感染，对于来自疫源地且出现长程发热、渐进性脾大的患者，应高度怀疑有本病的可能。尽早做病原学检查找到病原体明确诊断。该病例的诊治过程可得出心得体会:临床医生对黑热病合并肺结核缺乏足够重视，忽视对患者长程发热、渐进性脾大、是否去过疫源地、有无职业病史等病史的询问，反复多次的病原学检查，仅对其就诊时的简单症状进行诊断，往往造成疾病漏诊、误诊。而该病例显示黑热病的常规检查方法在病程演变过程中不一定可靠。对长程发热、脾大患者，特别是有疫源地逗留史患者，尤其应反复多次进行外周血涂片及骨髓细胞学检查以避免造成对该类疾病漏诊误诊，同时注意排除脾结核。本例中三次骨髓细胞学检查均呈增生性贫血骨髓象，最后一次在巨噬细胞内外找到杜利体，成为最终确诊依据。前两次骨髓细胞中未发现杜利体，笔者分析其原因主要与病情进展阶段不同有关，原虫尚未或大部侵及骨髓细胞。故对于临床高度怀疑黑热病患者，笔者建议宜反复多次予行骨髓细胞学检查以期早期明确病原。

［1］杨绍基，任 红.传染病学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:275 －276.

［2］中华人民共和国卫生部［S］.黑热病诊断标准及处理原则 ES3.GB15986－1995.