糖尿病肾病血液透析患者低血糖发生的原因及预防

毕素凤 周 玟 龙 刚

（天津市人民医院，天津 300121）

糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy，DN）是糖尿病常见的微血管并发症之一，具有发病隐匿、进行性加重的特点，已成为终末期肾衰竭的主要原因。DN导致的慢性肾衰竭占慢性肾衰竭发病率的27．7%［1］，血液透析治疗是DN的重要替代治疗。透析过程中反复低血糖而导致的各种并发症是影响患者生活质量的重要因素之一。现就糖尿病肾病血液透析患者低血糖发生的原因及预防措施综述如下。

1 低血糖发生的原因

1．1 透析液的影响 据多项研究发现，无糖透析液易引起低血糖的发生［2，3］。使用无糖透析液进行血液透析时，受分子梯度的影响，血液中的葡萄糖通过透析膜进入透析液中，导致葡萄糖不断被清除。使用无糖透析液透析时机体每4h丢失葡萄糖（30±9）g［4，5］。但目前透析液已由醋酸盐转变为无糖碳酸盐透析液，人们从细菌繁殖的观点考虑认为不含葡萄糖的透析液更安全，而且不易发生高脂血症。

1．2 血糖波动 DN患者因为肾脏对胰岛素的灭活功能受损，而透析后胰岛素受体活性增强，使周围组织对胰岛素反应性增强［5］，加上患者食欲降低、恶心、呕吐、进食不规律，且每次透析丢失葡萄糖等，使接受血液透析治疗的DN患者有更高的发生低血糖的倾向［4］。

1．3 透析期间进食 透析期间进食引起低血糖可能与进食诱导胰岛素释放增加，而同时消化吸收入血的糖经透析膜透出有关［6］。但也有学者认为，在透析期间适当进食可预防低血糖的发生［2］。透析期间饮食对血糖的影响尚需进一步研究。

1．4 营养不良 营养不良的患者更容易发生低血糖［6］，可能与机体储备糖原不足有关。此外，营养不良还可导致患者死亡，翟丽等［7］对112例维持性血液透析患者死亡原因调查发现，DN血液透析患者5年内病死率为90．5%，其中 MIA（营养不良－炎症－动脉粥样硬化综合征）占36．84%，感染占15．79%。其原因可能是透析前患者的胃肠道症状较重，再加上糖尿病患者需要长期的饮食控制，导致营养物质摄入减少，发生营养不良使机体对疾病的耐受力降低，且与代谢性酸中毒、感染状态时蛋白质分解加快等因素有关［8］。

1．5 药物影响 口服镇痛药物右丙氧芬能引起患者血液透析期间反复低血糖［9］。某些降压药物如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物会增加组织对胰岛素及口服降糖药的反应性，所以糖尿病患者更容易发生低血糖［10］。阿司匹林、β受体阻滞剂等药物，能延长或增强降糖药物的作用，同时β受体阻滞剂还能抑制低血糖时交感神经兴奋功能，掩盖低血糖症状，导致低血糖极易发生且不易发觉而误诊，以致延误治疗。因此，透析前患者应避免使用上述药物。

2 预防低血糖的措施

2．1 透析液浓度的合理选择 当使用无糖透析液时，血液透析患者常发生无症状低血糖，虽然含糖透析液可使糖尿病患者透析期间血糖升高，但其减少了低血糖发生的次数和频率［11］。在透析前30min在透析液中加入葡萄糖，使透析液的糖浓度为1 000mg／L（5．5mmol／L），则透析中不同时段低血糖发生率显著降低［10］。支持使用含糖透析液的多数学者认为，使用接近生理血糖浓度（5．5mmol／L）的透析液效果最好［3］。含糖透析液不仅能降低低血糖的发生率，还对红细胞有保护作用，还可减少肾衰竭患者的溶血现象［10］。也有研究发现无糖透析液导致透析后高血糖反应比含糖透析液更明显［3］。因此，有条件的医院，应根据患者情况，尽量选择含糖透析液。至于透析液的最佳含糖浓度需进一步研究。

2．2 透析方式的科学选择 目前多数DN患者选择血液透析，但终末期DN患者腹膜透析治疗与血液透析治疗相比，有血压更平稳、残肾功能下降慢、致命性并发症发病率低等优点，同时能保证一定的透析充分性［1，5］。对于透析方式的选择，应根据患者的疾病特点、并发症等进行综合考虑。

2．3 饮食护理 有效的教育方法能激发患者对饮食限制的顺从，从而提高患者的依从性。医护人员应首先确定患者每日的进食量和进水量，并具体分配到每餐，同时结合病情和患者的饮食习惯进行指导，改善患者的营养状态，并通过健康教育提高患者饮食依从性。饮食护理的重点在于将血糖控制在正常范围之内，并纠正低蛋白血症，预防透析期间低血糖的发生。

2．4 严密监测透析过程中血糖变化 血液透析期间无症状性低血糖的发生率较高［7］，且低血糖多发生在透析2h及透析结束时，因此，为及时发现患者低血糖，透析过程中，护理人员应严密监测血糖变化，尤其在上述两个时间段。由于多数患者常年行静脉穿刺，对指尖血糖检测的疼痛有抵触心理，导致透析期间血糖检测率低，因此可采用透析动脉管路电脑血糖检测，此法与指尖采血所测结果无差异，且可减轻患者痛苦，能提高DN透析患者血糖监测率，从而降低低血糖发生率，并且为透析期间合理调整胰岛素用量提供参考［4］。DN患者在透析过程中的血糖最好控制在11～12mmol／L，可减少并发症的发生［12］。

2．5 正确使用胰岛素 由于肾衰竭患者胰岛素灭活和排泄减少，药物易于蓄积。经透析后可改善组织对胰岛素的敏感性，因此在透析前减少胰岛素用量或调整中效和速效胰岛素的比例，可以减少低血糖的发生［5］。也有研究发现使用甘精胰岛素，透析期间血糖下降慢，透析结束后血糖恢复快，不容易发生低血糖［4］。这要求护理人员在透析前应根据医嘱或患者的血糖水平适当调整胰岛素的用量和比例。

2．6 透析结束前输注葡萄糖 在透析结束前60min输注50%葡萄糖溶液100mL，可纠正DN患者在血液透析过程中出现的低血糖，而不引起透析后血糖升高［12］。输入50%葡萄糖溶液既可以增加有效血容量，同时可以补充DN患者透析过程中糖的流失。

2．7 透析后护理 透析结束时易发生低血糖［5］，因此，透析结束后，嘱患者休息30min后再离开透析室。透析当日尽量避免外出，如需外出应随身携带糖果、饼干等，以便及时纠正低血糖。

综上所述，低血糖是影响DN血液透析患者生活质量甚至生存率的重要因素，目前临床上采取的预防措施主要包括：透析液及透析方式的合理科学选择、饮食指导、血糖监测、胰岛素合理应用、健康教育等。虽取得一定的效果，但透析过程中低血糖的发生率仍较高，这与护理干预的长期有效性有关。因此，在以后的研究中应注重对患者的认知行为干预，并通过健康教育加强患者治疗、饮食等方面的依从性。还应对患者家属进行健康教育，为患者提供家庭支持。

〔1〕 王海燕．肾脏病学［M］．第2版．北京：人民卫生出版社，1996：1385．

〔2〕 岳英，刘宁．含糖液透析对糖尿病肾病肾衰竭患者血糖的影响［J］．护理学杂志，2008，23（21）：23－25．

〔3〕 孟秀云，姜立萍，陈巢．护理干预对糖尿病肾病血液透析中低血糖的预防作用［J］．护理学杂志，2008，23（13）：11－13．

〔4〕 Hye Seung Jung，Hong Kim，Min Joo Kim，etal．Analysis of Hemodialysis－Associated Hypoglycemia in Patients with Type 2Diabetes Using a Continuous Glucose Monitoring System［J］．Diabetes Technology ＆ Therapeutics，2010，12（10）：801－807．

〔5〕 王质刚．血液净化学［M］．第2版．北京：北京科学技术出版社，2003：84．

〔6〕 马祖等，黎映静，钟秀红．糖尿病肾病维持性血液透析状态下血糖状况分析［J］．中国中西医结合肾病杂志，2009，10（4）：344－345．

〔7〕 翟丽，王毓萍，路明．112例维持性血液透析患者死亡原因分析与护理思考［J］．中国实用护理杂志，2006，22（4）：13－14．

〔8〕 金华，陈瑛，李灿．153例终末期肾病维持性血液透析患者生存率及死亡原因分析［J］．延边大学医学院学报，2007，30（4）：286－288．

〔9〕 Lee H T，Tseng W C，Tarng D C．Recurrent hypoglycemia in a hemodialysis patient related to propoxyphene treatment［J］．J Chin Med Assoc，2007，70（7）：286－288．

〔10〕 Abe M，Kaizu K，Matsumoto K．Plasma insulin is removed by hemodialysis：evaluation of the relation between plasma insulin and glucose by using S dialysate with or without glucose［J］．Ther Apher Dial，2007，11（4）：280－287．

〔11〕 Burmeister J E，Seapini A，da Rosa Miltersteiner D，etal．Glucose－added dialysis fluid prevents asymptomatic hypoglycemia in regular hemodialysis［J］．Nephrol Dial Transplant，2007，22（4）：1184－1189．

〔12〕 曾牡华，张舜英．老年血液透析患者发生并发症的原因分析及对策［J］．现代临床护理，2008，7（7）：2．