7例拇指再造患者的护理

2013-02-14刘宝书

天津护理 2013年6期

刘欣刘宝书

（天津市天津医院，天津 300211））

拇指占手主要功能的一半，很多拇指外伤的患者到医院就医时已经没有了再植条件，只能采取先截指，二期再行拇指再造术。自1966年杨东岳首创游离第二足趾再造拇指获得成功以来，游离第二足趾再造拇指已被临床广泛应用［1］。我科从2007年至2012年共进行拇指再造7例，术后再造拇指全部成活，经短期随访再造拇指外观良好，功能良好，取得了满意的效果，现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

本组患者7例，其中男5例，女2例。年龄17～46岁。挤压伤3例，碾压伤2例，机器压砸伤2例。均行拇指再造术，住院时间2～3个月。术后半年随访，根据Michon拇指再造功能评价对患者的关节活动度、力量感觉、外形、握力等进行综合评定，结果优5指，良2指。

2 再造方式

2例患者是再植术后拇指坏死，5例患者是截指术后。4例行第二足趾游离移植术，2例行皮甲瓣游离移植术，1例行取髂骨植骨旋转皮瓣交臂皮瓣术。术中血液循环重建采用吻合足背动脉－桡动脉6指，吻合第一跖底动脉－指总动脉1指。

3 术前护理

3.1 病室准备病室安静、舒适、空气清新，保持室温22～25℃，以保证再造拇指成活。告知患者及家属术后禁止吸烟，以免由于血管痉挛造成再造拇指坏死。

3.2 术前准备

3.2.1 全面体格检查除骨科的一般检查外，还需作肝肾功能、胸部透视、足部血流多普勒、心电图、血、尿常规以及血型鉴定等检查。

3.2.2 术区皮肤准备术前皮肤准备是手术成功的关键，为了避免感染，行足趾移植的术前3天，每日温水泡足2次，每次30min，主要是清除趾甲、甲缝的污垢，趾甲剪短，检查足趾有无红肿及毛囊炎，发现异常应报告医生。手术区皮肤术前1天备皮。

3.2.3 对患者的指导

3.2.3.1 指导床上排便因术后2周禁止下床，帮助患者练习床上大小便，以适应术后排便，避免由于术后排便紧张，引起血管痉挛。

3.2.3.2 体位指导交臂皮瓣的患者教会患者抱臂的姿势，每天练习1h，以便适应术后的体位。足趾移植的的患者术中是硬膜外麻醉，术后要去枕平卧6h，教会患者每天去枕睡觉1 h。根据需要利用超声多普勒了解供受区血管情况，术前3d进行血管充盈训练，用血压计袖套测出血压的脉压差，然后将压力增加到收缩压与舒张压之间，固定20min，此时能触到动脉搏动，阻碍了静脉回流，每天3次，使静脉充盈、扩张，为手术创造良好的血管条件［2］。

3.3 心理护理大多数患者都是在工作中受伤，突如其来的创伤给患者心理和身体都带来了伤害，造成了巨大的压力。患者失去手指，工作及生活都受到一定影响，对生活失去信心，感到自卑及痛苦、沉默、不思饮食。护士主动和患者沟通交谈，向他们讲解成功病例，使患者建立战胜疾病的信心。本组患者未出现心理疾患。

4 术后护理

4.1 一般护理将患者安置在准备好的病室中，患肢垫枕抬高，给予烤灯24h照射，烤灯距离患肢30cm，防止烫伤。饮食营养丰富易消化，不宜过酸、过冷及辛辣刺激。

4.2 血管危象的观察和护理术后48h内观察再造拇指血液循环。静脉危象主要表现为局部皮肤颜色由红润转为暗红，皮温逐步下降，毛细血管充盈时间缩短，指腹张力逐渐增高，严重时出现水泡［3］。早期危象可发生在术后3～10h，甚至最早者可在术后1h发生，主要是血管吻合口处内皮细胞损伤性改变和血液凝固性升高，易发生血管吻合口栓塞。晚期危象是指术后48h后发生的血管危象，其机理是移植组织内血管平滑肌的收缩功能已恢复，而舒张机能即Ca－ATP酶的功能尚未恢复，极易受到外界各种因素刺激而引发痉挛，有人称之为超敏期。本组1例患者术后24h出现静脉危象，表现为再造拇血运颜色由红润转为暗红色，皮温突然下降，与健指相差3.2℃，轻压指腹呈苍白色，移开压迫受压区不到1 s内由苍白转为红润，指示毛细血管充盈时间缩短，且指腹张力增高，皮纹消失。及时通知主管医生，配合医生拆开缝线6 h后症状缓解再造拇指成活。

4.3 防止感染病室内每天通风换气2次，避免患者受凉。地面用0.2%过氧乙酸消毒液擦拭每天2次。限制探视人员进入，以减少空气中的细菌数量。密切观察伤口外敷料有无渗血，保持局部干燥，如渗血较多，及时通知医生换药。遵医嘱应用抗生素及解痉止疼药物。本组无感染病例的发生。

4.4 术后功能锻炼早期活动的手指功能明显优于晚期活动和不活动的。行足趾游离移植和皮甲瓣游离植皮术的患者术后2周，开始锻炼脚趾的活动，如伸、曲等动作。指导患者下床活动，沿床边或扶拐行走，由他人扶行向独立行走过渡，2～3次／日，每次15～30min，以患者感觉无明显疼痛为原则，行走距离和时间逐渐延长。本组6例患者1～2个月行走基本恢复正常。术后4周，对再造拇指关节做轻微的主动活动并逐渐增加活动度。交臂皮瓣的患者在断蒂术后，开始练习肩关节旋转，抬高，肘关节屈伸，前臂旋前、旋后的动作，防止长时间关节不活动引起关节僵硬。1～2周后，对再造拇指关节做轻微的主动活动并逐渐增加活动度。此期骨折愈合尚不牢固，功能锻炼以主动活动为主，同时在主动活动过程中要将骨折部位用健侧手指进行固定，以免发生内固定松动、骨折移位等，动作要轻柔，应在护士指导下完成［4］。后期功能锻炼在6～8周后，再造拇指以被动活动为主，运动强度循序渐进，由小关节运动逐步过渡到完成精细动作，每天1h，让患者有意识地抓、握、捏、夹及拇指外展、内收、屈曲、对掌、对指等训练，锻炼时应避免暴力性动作。患者出院前，要求患者熟练掌握功能锻炼方法及要领。

4.5 出院指导指导患者出院后注意手部的保暖，冬季外出要带棉手套，合理膳食，继续康复锻炼，鼓励患者在训练的同时，有意识地在生活中使用再造拇指，但切记保护好皮瓣。出院1周后复查。