原发性肝癌患者术后切口愈合不良的原因分析及护理

周光花 郑 芹 卢彩霞

（第二军医大学附属东方肝胆外科医院，上海 200438）

腹部切口愈合不良是腹部手术后常见的并发症，其发生率在5%～10%［1］，切口愈合不良不但给患者带来痛苦，还延长了患者住院时间，增加医疗费用。我院2006年1月至2012年1月共实施原发性肝癌手术9808例次，术后发生切口愈合不良32例，现就影响肝癌术后切口愈合不良的原因及护理对策报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者32例，男30例，女2例，年龄33～77岁，平均52.5岁。合并肝硬化28例，合并脾亢伴门脉高压4例，合并糖尿病6例，合并慢性支气管炎1例，合并腹腔继发恶性肿瘤2例，伴急性化脓性阑尾炎1例，合并肥胖10例。

1.2 手术方式 肝右叶切除16例，肝左叶切除9例，中肝叶切除5例，肝叶切除＋腹腔粘连松解1例，肝叶切除＋腹腔粘连松解＋回肠造口还纳术1例，其中术后腹腔内出血行剖腹探查止血术2例。

1.3 切口愈合情况 本组患者切口脂肪液化19例，切口感染9例，切口部分裂开4例。切口均在术后第5～12天发现脂肪液化或切口感染。

1.4 治疗方法 对所有病例创面进行彻底清创，感染创面做细菌培养，根据药敏结果给予局部抗生素冲洗，按具体情况进行全身用药；脂肪液化患者直接用生理盐水或75%酒精消毒后，创面填塞藻酸盐敷料，吸收大量渗液，有利于伤口愈合［2］；切口部分裂开患者在局麻下行二次缝合；糖尿病患者控制血糖在7.0～8.0mmol／L，低蛋白血症患者控制白蛋白在35～55g／L。

2 原因分析

2.1 患者营养状况 贫血、低蛋白血症、糖尿病及消耗性疾病是发生切口裂开的常见诱发原因［3］。32例患者术后均发生低蛋白血症，白蛋白波动在23～33.1g／L（正常值为35～55 g／L），患者切口愈合需要充分的营养，组成切口愈合所需的成分中白蛋白为主要来源。白蛋白不足时伤口愈合过程中的炎性反应期延长，纤维组织增生和张力强度均减退。腹壁切口组织水肿，切口抗张力低下，切口常被缝线切割。肥胖患者皮下脂肪层厚，更易发生切口脂肪液化。本组患者中合并糖尿病6例，该类患者体内处理葡萄糖的能力差，蛋白质及脂肪消耗较多，毛细血管脆性增加，切口愈合能力低下而诱发感染。本组术后合并腹水患者20例，术前有肝硬化，术后因低蛋白产生腹水后腹内压明显增加，导致切口裂开。另外肝癌患者术后需禁食至肛门排气，因此营养状况更趋恶化。

2.2 手术后腹内压增加 本组2例患者因手术后腹内压增加发生切口裂开。手术后呕吐、呃逆、剧咳，导致腹肌紧张，使腹部刚缝合不久的切口受到张力裂开。肝脏术后因体质虚弱常并发胸水、腹水，胸水多引起患者咳嗽，大量腹水患者可增加腹内压。男性患者多以腹式呼吸为主，且皮下脂肪相对较少，腹肌和膈肌等呼吸肌比较发达，在出现咳嗽、呃逆时腹内压增加往往比较明显，恶性肿瘤患者更为消瘦，腹壁较紧张，因而易于裂开。且男性患者术后早期活动度较大，而女性患者更愿意卧床休息。特别是经产妇，腹壁松弛，相对不易发生切口裂开［4］。

2.3 切口感染 本组发生切口感染9例。切口感染的发生与术前营养状况、长期吸烟、早期进食、术后剧烈咳嗽、缝合技术有密切关系。感染使切口局部化脓，出现红肿、压痛、硬结及切口渗出淡红色血性脓液，延期愈合。晚期癌肿、糖尿病、低蛋白血症和局部因素（如无菌操作不严、组织缝合技术欠 ，皮肤缝合时切口对合不良、打结过紧）可影响切口的血液循环，使切口延迟愈合，增加感染机会等［5］。患者切口感染，影响了切口愈合，同时，由于切口感染需要提前拆开伤口换药，易导致切口裂开。

2.4 切口脂肪液化 本组发生脂肪液化19例。术中使用高频电刀切开皮肤及皮下组织，由于电刀所产生的高温造成皮下脂肪组织热损伤，使脂肪组织发热而变性。此外，脂肪组织内的毛细血管由于热凝固作用而栓塞，使本身血运较差的肥厚脂肪组织血液供应进一步发生障碍［6］。另外，肥胖患者也可发生切口脂肪液化，处理不当亦可造成感染。

3 护理

3.1 术前预见性护理干预

3.1.1 合并症护理 入院时应有针对性的加强合并症的护理，谨防这些基础疾病阻碍患者术后的恢复。对于贫血低蛋白血症的患者，加强营养支持，鼓励患者多进营养饮食，必要时少量多次输注全血、血浆、白蛋白等；对于糖尿病患者，予饮食指导，向患者及家属讲明饮食治疗的重要性，以取得理解、配合。每日监测血糖，对于血糖控制较差者，合理使用降糖药物；对慢性支气管肺炎患者，叮嘱其加强保暖，防止受凉引起肺部感染，加重咳嗽咳痰等，指导患者咳嗽时用双手保护腹部的正确方法。

3.1.2 加强健康宣教 尽量使用简单易懂的言语与患者进行交流，根据患者年龄与文化程度的不同选择不同的交流方式进行宣教。告知患者各种注意事项、动作的理由或原因。例如术前2周戒烟，练习深呼吸、有效咳痰、体位改变的方法，练习床上大小便等。

3.2 术后护理

3.2.1 密切观察病情变化 术后严密监测 T、P、R、BP、SpO2的变化，注意其伤口渗血、渗液情况，早期发现并发症，协助生活护理，给予口腔护理、会阴护理等，防止感染。

3.2.2 降低腹压 术后帮助患者咳嗽、咳痰，咳嗽时正确按压伤口，术后6h使患者安置半卧位以减轻伤口缝合处的张力，遵医嘱应用止咳化痰药物，雾化吸入稀释痰液，协助其翻身拍背、咳嗽，防止肺部并发症的发生。予胃肠减压1～2天，减轻腹胀，鼓励患者床上早期活动，胃肠道功能恢复后可进食清淡、易消化食物，按照流质－半流－普食的顺序，少量多餐，保持大便通畅。合理使用腹带，及时查看腹带松紧度，腹带因捆扎位置在腰背部易错位、松动。护士在巡视病房时要随时查看腹带的捆扎效果，及时固定腹带。对于间断拆线的腹部手术患者，预防性使用腹带。

3.2.3 营养支持 肝癌术后患者肝功能恢复欠佳，与患者肝硬化，肝脏承受手术，麻醉剂恢复慢有关。所以术后加强保肝治疗，补充白蛋白。术后的饮食必须保证患者营养摄入充足合理。肝癌为消耗性疾病，术后蛋白质过低会引起大量腹水，因此应早期满足能量和蛋白质的需要，增加维生素摄入。摄入营养途径主要有口服、肠外营养及肠内营养。在胃肠道功能未完全恢复前，进行胃肠外营养支持，以补充必需氨基酸、白蛋白、维生素等。在患者胃肠道功能良好或基本良好的情况下，鼓励患者经口摄食自然膳食或肠内营养制剂。同时，注意改善膳食的色、香、味、型，以刺激患者食欲。

3.2.4 切口裂开和感染的护理 配合医生更换切口敷料，保持切口敷料清洁干燥。加强观察手术切口情况，已形成皮下积液者，予切开引流，待创面清洁时，考虑二期缝合，以缩短愈合时间［7］。对于有脂肪液化倾向者，每日检查切口，由切口两侧向中央挤压，观察有无渗液，如有淡黄色油性液体渗出，注意有无红肿、压痛、硬结，结合体温、血象，并常规作渗出液细菌培养，排除切口感染后，每日挤压切口1～2次，每次尽量将液化脂肪擦净，用盐水棉球或优锁溶液擦洗伤口［8］；切口感染患者，每日甲硝唑溶液等冲洗伤口，并根据感染病菌选用合适的抗生素。

3.2.5 引流管的护理 肝癌患者术后腹部留置引流管较多，常有腹腔单腔管、腹腔双套管，能有效将腹腔内渗血渗液引出，便于观察术后出血情况，及时发现病情变化。因此做好引流管护理至关重要。拔管时注意观察切口情况，必要时配合医生进行缝合，严格执行无菌操作原则。

〔1〕王德炳，译.克氏外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2000:276－278.

〔2〕方雪华.藻酸盐敷料在术后切口脂肪液化中应用［J］.齐鲁护理杂志，2010，16（15）:124－125.

〔3〕牛改先，苏海飞.96例腹部切口置管预防脂肪液化致切口愈合不良的体会［J］.中国药业，2012，21（1）:199－200.

〔4〕胡锦秀.腹部手术后患者切口裂开的原因分析及护理［J］.中国实用护理杂志，2008，24（12）:16－17.

〔5〕杨玉萍.腹部手术切口愈合不良的原因分析及护理对策［J］.中国社区医师，2010，12（14）:192.

〔6〕周可.腹部切口脂肪液化56例临床分析［J］.检验医学与临床，2009，6（12）:995－996.

〔7〕龚息清.普通外科手术切口愈合不良的影响因素及防治探讨［J］.医学信息，2013，26（2）:135－136.

〔8〕胡艳芳，张华琴.双料喉风散辅助治疗溃疡期压疮效果观察［J］.护理学杂志，2011，26（5）:52－53.