冠状动脉介入术中光学相干断层成像检查的护理配合

王 丽

（天津市第一中心医院，天津 300192）

光学相干断层扫描（Optical coherence tomography，OCT）应用近红外线扫描技术，分辨率可以达到10－20μm［1］，目前虽然有初步的研究证实了球囊阻断OCT检查技术的安全性［2］，但是在检查过程中仍有严重缺血导致心肌损伤、严重心律失常等的风险。因此术中护士的密切配合极为重要。本文总结了我科64例OCT检查的经验，现报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 自2007年4月至2011年5月于我科住院的不稳定性心绞痛患者，对其中64例患者的65处临界病变（管径狭窄40～70%）行OCT检查。其中男35例，女29例，年龄（62±12）岁。合并高血压46例，糖尿病44例，高脂血症39例。病变位于前降支45例，回旋支5例，右冠脉15例。

1．2 OCT检查结果 OCT检查后需行冠状动脉内支架植入术49处，无需处理16处。支架植入前后均进行了OCT检查，发现术后支架贴壁不良行球囊高压后扩张8例。检查过程中21例患者出现一过性缺血性ECG改变，其中17例为ST段压低，4例ST段抬高，7例出现心绞痛，6例出现室性异位心律，3例出现严重心动过缓伴血压下降，未观测到其他主要心律失常（室速或室颤）。所有的心脏电生理改变和症状都在OCT检查结束后很快消失。没有主要并发症如心肌梗死、急诊再血管化治疗或死亡发生。同时，也没有观察到严重的操作相关并发症如室速、室颤、急性血管闭塞、夹层、血栓形成、栓塞或血管痉挛等。

2 手术配合

2．1 心理护理 所有65处病变均属临界病变，需要进行OCT检查决定治疗策略。将上述情况向患者耐心解释，使患者了解OCT检查的目的及必要性。患者多有心绞痛发作的经历，而术中因球囊阻断冠脉血流会导致患者出现心绞痛的症状，因此检查前向患者讲解手术的方法及过程中可能会出现的不适症状，如胸闷、胸痛、出汗、心悸、头晕、黑矇等，并告知患者这多为一过性的，停止检查并给予相应处理后均可缓解，使患者放松紧张情绪。因OCT检查费用较高且尚未纳入我国目前的医保范围，患者往往有经济上的顾虑，详细向患者解释OCT检查可以准确识别动脉粥样斑块成分、鉴别易损斑块和指导介入治疗等，使患者充分了解此项检查的必要性和获益，从而更好的配合检查过程的实施。

2．2 术前准备

2．2．1 患者准备 嘱患者在检查过程中放松心情，平稳呼吸，避免大幅度的呼吸运动，以防导管移位。间断询问患者，鼓励其说出不适，但不可移动身体。对所有患者均开放2条以上静脉通路（其中5例患者因需要泵入异舒吉控制心绞痛而开放3条静脉通道），并给予静脉留置针，以备紧急情况下可以快速给药［4］，并持续滴入生理盐水15～20gtt／min。

2．2．2 物品准备

2．2．2．1 OCT系统准备 OCT成像仪开机后，将 OCT成像导丝与主机PIU相连接，通过Z offset键进行聚焦后设定导丝回撤速度，通常选择3．0mm／s，使30秒内完成全部扫描，避免长时间堵塞血管出现严重缺血事件。

2．2．2．2 高压注射器准备 将装有乳酸林格式液的高压注射器通过延长管及Y接头与OCT阻断球囊导管相连接，用于术中冲刷血管腔，从而获得清晰的OCT图像。注水管路充分排气，各个连接处紧密无漏气，以防冠脉内注入气体造成人为空气栓塞导致恶性事件的发生。

2．3 术中配合

2．3．1 预防血栓形成 在动脉穿刺成功后，按每100u／kg给予肝素静脉注射，此后每小时追加1 000u，并保证术中应用盐水全部肝素化，每500mL生理盐水加入肝素1mL（即6 250u）冲洗导管及导丝等，以防血栓形成。

2．3．2 设置高压注射器 用电动注射器进行定速的冲洗液注射，速度设置为0．5～1．0mL／s，压力100psi，在冲洗冠脉管腔2～3s后OCT阻断球囊低压（0．5～0．6atm）阻断病变血管血流。OCT图像显示清晰时，回撤OCT成像导丝，扫描开始后每5s提示术者1次，血管阻断时间应当由患者的症状和ECG变化的程度（QRS波时限和QT间期延长）来决定，并将晶体液灌注的最长时间设置为35s，避免血流动力学不稳定及心律失常的发生。

2．3．3 并发症的观察护理 OCT检查过程中需要低压阻断球囊阻断病变处血流并以格林氏液代替血液冲洗管腔，所以会使病变处暂时缺血使患者出现胸闷胸痛等心绞痛的症状，伴有心电图缺血性ST－T改变，并可因心肌缺血导致血压下降，因此严密监测有创动脉压力及心电监护的变化，及时发现低血压、心律失常（窦性心动过缓、室性心律失常、传导阻滞等）并及时通知术者，立即停止冲洗血管管腔及迅速负压回吸OCT阻断球囊。在OCT检查过程中，球囊阻断超过25s，21例患者出现心电图ST－T改变，其中7例出现心绞痛，6例出现室性异位心律，均立刻停止检查，患者心电图改变及心绞痛很快消失。3例出现严重心动过缓，心率下降至30～40bpm，同时伴血压下降至60～70／30～40mmHg（1mmHg＝0．133kPa），并伴有头晕、黑矇等症状，立即停止检查，嘱患者用力咳嗽，并给予阿托品0．5～1mg、多巴胺5～10ug静脉推注并补液2～5min后缓解，心率恢复至60～80bpm，血压回升至90～120／40～70mmHg。并同时告知患者这是常见现象，不必紧张，会很快缓解等，以解除其紧张恐慌心理，配合治疗。经给予有效的心理支持并及时处理后，患者不适症状均很快消失。

3 小结

OCT技术在识别动脉粥样斑块成分、鉴别易损斑块和指导介入治疗过程等方面具有无可比拟的优势，为明确治疗方案的选择及支架术后评价等提供直观可靠的依据，使其备受关注并得到广泛的应用。在这项新技术的应用中，护士熟悉操作的全过程，在检查过程中及时主动地配合术者完成操作，从而获得最佳的检查效果，同时术中密切注意观察患者的症状、心律、心率和血压等情况，发现异常及时报告处理，以确保整个检查过程的安全性。

〔1〕 Prati F，Regar E，Mintz GS，etal．Expert review document on methodology，terminology，and clinical applications of optical coherence tomography：physical principles，methodology of image acquisition，and clinical application for assessment of coronary arteries and atherosclerosis［J］．Eur Heart J，2010，31（4）：401－415．

〔2〕 Suh WM，Seto AH，Margey RJ，etal．Intravascular detection of the vulnerable plaque［J］．Circ Cardiovasc Imaging，2011，4（2）：169－178．

〔3〕 Yamaguchi T，Terashima M，Akasaka T，etal．Safety and feasibility of an intravascular optical coherence tomography image wire system in the clinical setting［J］．Am J Cardiol，2008，101（5）：562－567．

〔4〕 法天鍔．冠状动脉介入术后联合主动脉球囊反搏治疗的护理［J］．天津护理，2011，19（3）：141－142．