丘脑血肿破入脑室的微创穿刺治疗

周勇

大脑是人体的重要组成部分, 它指挥着人们的思维活动和肢体活动, 大脑系统疾病对于人的身心健康影响巨大。作为大脑疾病的一种, 丘脑出血对人的身体健康的损坏是十分巨大的, 丘脑是人体的感官知觉的输送中枢, 一旦丘脑出现问题, 人体感官(除了嗅觉之外)都会消失。丘脑位于大脑的第三脑室两侧, 结构较为复杂, 神经系统汇聚于此, 一旦出现脑出血的问题, 就会形成血块、血阻塞等, 进而导致脑神经肿胀, 脑内压增大等一系列问题的出现, 严重的还会威胁到的人的生命安全。正因为如此, 丘脑出血一直以来都是大脑出血病症研究的主要课题之一。眉山市中医医院神经外科从2008年开始至今, 进行了长达5年之久的丘脑出血的临床治疗研究, 以微创穿刺为主要方法, 对50多例丘脑出血的患者进行了诊治, 取得了令人欣喜的研究成果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本科室的研究对象均为在本院就诊的, 患有丘脑出血的疾病患者, 并且具有丘脑出血破入脑室的病症的出现, 本次研究的研究对象共有54名, 其中男性32名,女性为22名, 年龄在40～80岁之间, 平均年龄为57岁。所有患者均有高血压病史, 患者在病发后的30 min到2 h内被送往本院, 其中送达本院时神志清醒的有2例, 昏迷状态(包括昏睡、轻度昏迷、昏倒)共有52例。

1.2 头颅CT表现 在本次研究的研究对象中, 丘脑出血左侧进入脑室的共有30例, 而右侧进入脑室的患者则共有24例。单侧侧脑室积血11例, 双侧侧室积血21例, 单侧侧脑室合并第三、四脑室积血15例, 全脑室积血7例。

1.3 手术方法 对患者进行CT检查, 并确定血肿的所在位置, 之后使用长度适当的YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针对血肿进行引流。而对于有丘脑出血导致的脑室内充血问题, 则使用一次性颅脑外引流器。手术完成后, 在患者的血肿腔内及侧脑室内注入5～10万U的尿激酶, 每个四小时引流再次注入。术后复查CT示丘脑血肿清除超过80%者, 即可拔针；根据脑脊液引流量决定脑室引流管留置时间, 一般留置时间不超过7 d, 若闭管24 h左右无不良反应, 拔除脑室引流管,然后安置腰池引流管持续引流血性脑脊液。

1.4 手术方式选择 由于患者的病情不一样, 所以在手术方法的选择上一定要做到科学合理, 将可能出现的危害降至最低, 针对不同的病情选择不同的手术方法。①针对丘脑出血进入脑室内, 但仅仅存在于脑实质, 不超过大脑一侧侧室的、不随着脑室扩大而扩大充血范围的患者, 轻度意识障碍的, 选择的手术方式是单纯丘脑血肿穿刺引流术；②而如果患者的丘脑出血后导致脑室两个或以上的出现充血状况、充血范围不伴随脑室增大而增大的, 出现中度意识障碍的, 则应该选择脑室外引流联合尿激酶脑室内注入, 配合腰池持续引流；③如果CT显示脑室内积血涉及双侧脑室、第三、四脑室中脑导水管或全脑室铸型时, 患者出现昏迷等症状的,则应该选择单侧或双侧脑室穿刺引流术+丘脑血肿穿刺, 联合尿激酶脑室内注入。

2 结果

放弃治疗5例(其中3例因经济原因, 2例因术后再出血), 纳入统计的共49例, 其中死亡2例, 存活47例。术后存活的47例患者随访4～24个月, 按日常生活能力分级:I级8例, Ⅱ级12例, Ⅲ级17例, Ⅳ级5例, V级5例。(附注:Ⅰ级:不能完成, 全靠别人代劳；Ⅱ级:自己能做一部分, 但要在别人具体帮助下才能完成；Ⅲ级:在别人从旁指导下可以完成；Ⅳ级:能独立完成, 但较慢, 或需要使用辅助器和支具；Ⅴ级:正常, 能独立完成。)

3 讨论

丘脑是除了嗅觉在外的所有感官系统的重要构成部分,一旦丘脑出现出血状况, 就会导致人体部分感觉的消失, 更严重的, 如果丘脑出血出现蔓延, 还会导致偏瘫、内脏功能紊乱等问题的出现。同时, 丘脑出血, 侵入脑部的其他部位,还会对大脑结构的脆弱部分形成挤压, 出现严重的闹损坏病症。丘脑出血的最大损害表现为它对人体脑部脑室的扩张作用之上, 丘脑出血之后, 血液流入脑室, 出现血肿、血块等,在占位效应的影响下, 脑室的室膜受损, 进一步导致脑室扩张 , 形成恶性循环［1］。

目前, 脑出血后病理生理研究表明:①早期血肿扩大是导致患者病情迅速恶化的重要原因, 这表明了早期手术干预的必要性。②血肿周围水肿是引起脑出血占位效应的第2位原因, 同时, 血肿周围水肿还是脑出血致残率较高的原因所在, 如何及时的消除血肿周围水肿, 是解决脑出血并发症的关键所在, 是降低脑出血高致残率的关键所在。③丘脑出血之后, 如果出血量较大的话, 就会对脑组织产生巨大的压迫,形成颅内压消除水肿［2］。通过本科室的长达5年的临川研究表明, 微创手术方法在治疗丘脑出血方面具有着独特的疗效,见效快, 效果好, 既能够直接的清除淤血, 同时也能够减轻由淤血颅导致的内压, 防止脑疝等严重病症的出现。

当然, 作者再对症下药, 对症手术时, 既要有针对性, 针对不同的病症采取不同的手术方法, 同时也要注重手术时机的把握, 手术时机的把握决定了手术的质量, 决定着术后的康复等。对于丘脑出血的手术治疗, 并不是越早越好, 通过研究发现, 如果过早的对丘脑出血的患者进行手术治疗, 往往会会导致术后血压的不稳定, 还有很大的几率导致丘脑再次出血的问题的出现。如果不是在病人病危的情况等此类危急的情况下, 对丘脑出血患者的手术治疗一般选择在患者发病6 h之后。在手术的过程中, 要注意以下几点:①在手术的过程中一定要注意观察患者的血压变化, 防止血压的持续波动较大或者是持续高压；②通过CT检查明确病变部位的确定位置, 这样才能够定位穿刺, 如果病变部位较大, 也可以选择多点穿刺的手术疗法；③如果在第一次对患者的血肿进行抽吸时, 如果阻力不大, 则应尽可能多的抽取, 但也应该注意负压, 防止负压偏大引起脑组织的塌陷等；④如果患者的脑室内大面积积血, 特别是在第三第四脑室内出现积血的情况下, 一定要坚持“量出为人”的原则, 防止脑疝等问题的加重；⑤尿激酶等辅助药剂的注入一定要根据手术情形做出适当调整, 加大手术治疗的效果；⑥对患者进行拔管时, 一般情况下要尽早拔管, 经CT复查血肿基本肃清时方可；⑦安置腰大池引流替代脑室引流, 减少了逆行脑室感染的发生［3］。

［1］高明, 马世杰.侧脑室引流治疗丘脑岀血破入脑室20例临床分析.中国实用医药, 2012, 7(27):100-101.

［2］邓平, 吴晓牧.高血压脑出血病理生理机制研究进展.中华脑血管病杂志(电子版), 2010, 4(4):19-26.

［3］韦可聪, 贺启荣, 梁建平,等.高血压丘脑出血破人脑室的微创治疗.微创医学, 2010, 5(6):630-631.