胆道结石再手术31例治疗分析

刘迁

胆道结石再手术31例治疗分析

刘迁

目的 对胆道结石再手术发生的原因、治疗方式及疗效进行临床分析, 以期避免或减少胆道残留结石的发生并提高疗效。方法 总结2008年以来本院普外科收治的各类胆道结石患者术后再次胆道手术病例31例, 从胆道结石手术后再次手术的原因、处理方法及治疗效果等方面进行分析。结果 30例术后无并发症, 痊愈出院；l例术后并发胆道感染经抗炎对症治疗后出院。结论 胆道再手术主要原因是胆道残余结石, 并与结石的部位、胆道的病理改变、手术方式的选择、手术的合理操作、术者的经验、探查指征的掌握、患者的全身情况等多种因素有关。其中, 多次胆道再手术的原因则以胆管和胆肠吻合口狭窄为主。胆道再手术以清除结石、纠正胆管狭窄和建立通畅引流为原则。

胆道结石再手术；胆管结石；治疗分析

1 资料与方法

1.1 一般资料 31例中, 男9例, 女22例；年龄35~78岁,平均43.4岁；两次手术间隔时间为5~21年, 平均为6.7年。

1.2 首次手术情况胆囊切除术15例, 行胆囊切除+胆总管切开取石、T管引流术l4例, 行胆囊切除、胆总管切开取石、胆总管十二指肠吻合术2例。

1.3 诊断依据 ①患者有胆囊切除、胆道切开取石手术史。② 间歇或持续出现腹痛、高热、黄疸等胆石症的临床表现。③查体可有上腹压痛、反跳痛, 局限性腹膜炎体征。④经B超、CT、胆道造影可明确诊断。

1.4 再次手术方式 行胆总管切开T管引流术12例, 行胆总管切开胆道镜取石、T管引流13例, 行左肝叶切除+T管引流术3例, 行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术3例。

2 结果

本组病例中, 30例患者无手术并发症, 痊愈出院；l例患者术后并发胆管感染经抗炎治疗好转出院。

3 讨论

3.1 胆道结石复发患者再次手术指征 ① 胆道残余结石,多伴有反复发作的胆道梗阻或(和)感染。②急性化脓性胆管炎及其并发症。③保守治疗无效的梗阻性黄疸。④手术本身并发症、反复发作胆绞痛、慢性胆道梗阻、不典型的胆道及胃肠症状。⑤术后并发胆源性急性重症胰腺炎等。

3.2 再次手术前准备 ①术前通过B超、CT或磁共振胆道成像详尽了解结石的部位、数量、大小, 是否合并胆道狭窄、扩张等状况。②解痉抗炎基础上, 可给予胃肠减压、抑制胰腺、胃液分泌, 减轻胆道压力, 纠正水电解质紊乱及酸碱平衡,充分给予营养支持, 纠正贫血。③与家属充分沟通, 说明再次手术的原因及必要性, 术中、术后的风险及可能发生的并发症等［1］。

3.3 再手术治疗方法及技巧 原则是“取净结石、解除狭窄、去除病灶、胆道通畅”。① 残余胆囊结石, 可行残余胆囊切除。② 胆总管探查术后残留胆道结石, 术2周后可用胆道镜取石、EST取石或行鼻胆管引流。如果无法取出结石, 则行开腹行胆总管取石、T管引流或胆肠吻合术。③ 胆肠吻合术后再发肝内外胆管结石者, 可行胆道探查, 胆总管T管引流,如结石局限于肝左外叶, 可行肝左外叶切除, 结石局限于某一肝段, 则行肝段切除术［2］。④ 多发肝内胆管结石并狭窄者,行肝内胆管空肠内引流术。

3.4 胆道结石再手术的几个关键问题 ① 手术入路问题:充分显露是保证手术安全性的必要条件。再次手术时一般都有不同程度的粘连, 显露时从上次切口旁无粘连或粘连较轻的位置开始, 由浅入深, 从左至右, 紧贴肝脏, 钝锐性结合仔细分离, 彻底显露肝下, 充分显露胆总管, 分离肝门胆管的手术技巧很有实用价值［3］。增粗的胆总管、左右肝管与胃十二指肠、横结肠之间很难辨认, 操作时可用注射器穿刺抽吸, 抽出淡黄色胆汁或扪及胆道结石即可确定胆总管。② 取石问题:取净肝内胆管结石是手术的难点, 术中需精细操作, 防止损伤胆总管, 造成难以控制的胆道出血。术中B超、胆道造影、胆道镜等技术有助于取净肝内胆管结石。③ 引流问题:胆总管取石术后T管引流已成常规操作。对胆总管扩张直径>2.5 cm,肝内胆管结石, 泥沙样结石都可采取内引流。

3.5 经验总结 预防胆道结石再手术的措施:①早诊断、早治疗、避免急诊手术。对有反复上腹痛、饱胀、纳差、厌油、肩背痛等症状的患者, 应仔细检查, 常规B超检查, 及时明确诊断及规范治疗。已明确的胆道结石, 尤其是>0.5 cm的胆道结石, 作者不主张排石治疗, 因为由此导致胆道梗阻可进一步加重病情。在急性炎症期应给予适当的抗炎治疗, 抗生素宜选择胆道浓度高的头孢类药物。待炎症得到控制、全身情况好转, 能耐受手术时再手术, 争取取净结石, 避免二次手术。② 手术过程规范化。首先保证良好的显露, 不要一味追求小切口。规范的手术程序是:先解剖胆囊三角区, 结扎胆囊管、胆囊动脉, 剥离胆囊时浆肌层剥离, 切除胆囊, 清晰术野。避免用力提拉胆囊底或挤压胆囊管, 导致胆囊内小结石落入胆总管。胆囊管残端的长度以0.3~0.5 cm为宜。胆囊颈部解剖不清可行胆囊部分切除, 但残留胆囊壁内的黏膜必须电凝烧灼处理, 防止术后分泌胆汁。③取净结石, 解除狭窄, 合理引流。特别是胆总管无明显扩张, 但胆囊内为细小结石或蛔虫残体；肝内胆管结石；有黄疸病史的病例, 要认真反复触摸探查胆总管, 确保无细小结石留于胆总管。对有肝内胆管结石、扩张的, 切开胆总管取石要认真仔细, 除了应用术中B超、造影、胆道镜等技术外, 用导管插入肝内胆管反复冲洗, 直至冲洗液清亮。④ 正确术后综合治疗。选用胆道浓度高、敏感的抗生素, 足量应用, 合理的营养支持,通气后早期进饮食, 刺激胆汁分泌增加, 能起清洁胆道的作用, 对T管引流的视其引流物性状经常冲洗, 引流液清亮后适时拔除, 不可久置, 以免结石形成。

临床医生都不可完全回避胆道残留结石的困扰, 这就需要术前与家属充分沟通, 充分准备, 术中彻底解除狭窄梗阻和清除感染病灶、利用胆道镜等设备确保胆总管通畅, 尽量放置较粗的T管以充分引流, 是减少结石的重要方法。T管拔出前仔细进行冲洗, 以确保无胆栓留在胆道, 也能预防胆道结石的残留。

［1］ 黄志强.黄志强胆道外科手术学.北京:人民军医出版社, 1993: 264-275.

［2］ 谷春伟, 李军成, 邢春根, 等.胆道残余结石再手术治疗65例分析.苏州大学学报(医学版), 2002, 22(3):313.

［3］ 何振平.损伤性胆管狭窄的手术处理.中华实用外科杂志,2002, 22(4):201.

Clinical analysis of reoperations in 31 patients with cholelithiasis

Objective To study features and causes of biliary duct re-operations and evaluate their therapeutic efficacy for avoiding its occurrence and decreasing its number．Methods 31 cases of the clinical data of all the patients receiving bile duct re-operations in our hospital from 2005 were retrospectively analyzed.Results 30 cases have no surgical operation complications, 1 with bile inflammation was cured by anti-infective.Conclusion The main cause for re-operations is bile stone, and combine with various factor such as the stones location in the dust, surgical operation of the pathologic change, the reasonable operation, indications of the exploration, the surgical operation method, the experience of the doctor, the whole body circumstance of the patient setc.Stricture of bile duct and anastomosis is the most common cause for repeated re-operations．The purpose of re-operations is to clean up stones, correctstrictures and build pathway for bile flow．

Re-operation；Bile stone；Clinical analysis

518110 深圳市龙华新区观澜医院普外科

LIU Qian.Department of General Surgery Guanlan Hospital of Shenzhen City, Shenzhen 518110, China