64排螺旋CT冠状动脉造影左心房囊状结构分析

周强 夏兆云 张学新

随着64排CT的普及应用，利用心电后门控技术行冠状动脉血管造影已经成为临床评价冠状动脉病变的重要手段，后处理软件的发展，对左心功能的评价也有了长足的进步，左心房、左心室及肺静脉的解剖结构显示的也更为清晰，本文着重讨论左心房囊样结构的影像学表现，并探讨其形成原因。

1 资料与方法

资料:搜集自2012年1月至12月在本院行64排CT冠状动脉造影患者共174例，患者多有胸闷、胸痛等临床症状，其中男性112例，女性62例，年龄41～86岁，平均59岁。

扫描技术:使用东芝Aquilion 64排CT，利用心电后门控技术，扫描范围气管隆突下1 cm至心底，分别行钙化积分扫描及CTA扫描，扫描时间8～14s(与患者体型及心率相关)，扫描层厚0.5 mm，层间隔0.5 mm，管电压120KV，电流360 mAs/r，经前臂浅静脉使用双筒高压注射器注入碘帕醇(370 mg I/ml)，剂量70～80 ml(与患者体重相关)，注射速率4.0～5.0 ml/s(视患者静脉情况而定)，监测层面选取主动脉根部，触发CT值选取180～200 HU(与患者心率相关)，同样速率注射生理盐水30 ml，扫描时嘱患者屏气。

后处理技术:扫描后首先调整并确定心电图触发点位置，选取75%时间窗，或手动(自动)选择最佳时相进行重建，使用多平面重组(MPR)、最大密度投影(MIP)以及容积再现(VR)等方法，观察左心房的囊状异常结构。

2 结果

174例行冠状动脉CTA患者中，共发现左心房囊样结构计38例(其中2例存在2个囊样结构，1例发现3个囊样结构)，检出率为21.8%，平均年龄58岁，其中男性28例，女性10例，伴有冠状动脉粥样硬化者33例。囊样结构位于右顶壁18个，右下壁3个，左顶壁7个，左下壁14个，宽基底28个，窄基底14个，最大约0.9 cm×1.2 cm;囊样结构表面形态多样，可见光滑半圆形、双角状、尖角状或不规则菜花状，4例囊样结构表面见细小血管。

3 讨论

3.1 可能的形成原因

3.1.1 左心房憩室 心脏憩室是先天性心脏畸形，由于单纯左房憩室对于心脏功能无明显影响，故大多数患者主要在心脏造影时发现。王文林等［1］报告了1例左心房憩室，患者二尖瓣、主动脉瓣关闭不全，表现为活动后心慌，行主动脉瓣、二尖瓣置换手术时发现左心房底部向右心室背面突出一囊状憩室，术中证实憩室壁为正常心房组织，未见明显纤维组织存在及炎症表现。尤士杰［2］等发现的4例成人患者均为孤立性憩室，无与憩室相关的并发症，未行手术治疗。

3.1.2 左心房动脉瘤 Terada［3］报道了50例左心房动脉瘤患者，但未能明确其发病机制，一些研究人员［4，5］认为，动脉瘤的形成是由于左心房房壁局部先天性薄弱，从而导致其扩张并逐渐增大，临床上会导致心律失常、房颤等临床症状，甚至有可能出现动脉瘤破裂;从组织结构而言，左心房憩室的壁和正常的房壁是相同的，唯一区别在于憩室会随心脏的收缩而同步收缩，而动脉瘤则不会。无论是动脉瘤或憩室，除动脉瘤增大引起临床症状而检查发现外，一般检查较难发现，故笔者认为其发生率将高于文献统计。

3.1.3 血管变异

3.1.3.1 心最小静脉［6］，又称Thebesius静脉，起自心壁肌层的毛细血管，开口于心房或心室。由于心最小静脉无瓣膜结构，当冠状动脉狭窄或阻塞时，心最小静脉可以代偿为心肌供血，起到保护心肌的作用。笔者整理部分病例可见直接开口左心房细小血管影走行于心肌内，或开口于囊状突起表面，可能为冠状动脉粥样硬化后心最小静脉代偿性扩张。

3.1.3.2 肺静脉变异 王海生［7］等在心脏解剖过程中发现一例左心房后壁发出的血管，其内流动的为回心动脉血液，证实为肺静脉结构。Arslan［8］等研究发现了右顶部肺静脉的变异，其直径一般为2.5～8.9 mm，起始部位与本文所发现的部分的左心房右顶壁的囊样结构相同，笔者整理的18例右顶壁囊状结构中，发现两例管状结构，但未延伸至肺门外，可能为右顶部肺静脉发育变异过程中退化残留结构。

3.2 房颤消融的意义 对于房颤患者药物治疗无效、电转复困难，使用导管射频消融术是一种积极有效的方法，Carto-Merge技术的发展，将Carto电解剖图与CT三维重建图像相结合，使房颤射频消融更加安全，而左心房囊状结构的存在，对于消融径线的选择有较为重要的意义，Wongcharoen［9］认为左心房囊状结构会对这一区域的射频消融产生较大影响，它有可能在顶部消融线上形成一个沟状结构，从而不能有效阻断异常房电的传导，致使手术的失败。而左心房囊状结构本身房壁结构的薄弱，消融过程中更易导致左房穿孔等并发症，引起心包填塞。因此，及时、准确的发现左心房囊状结构，对于房颤消融的患者，有着较为重要的意义。

综上所述，64排螺旋CT血管造影能够很好的发现左心房的囊状结构，结合影像学表现，虽缺少足够的手术及病理对照，仍能够初步探讨其形成原因，并对心房消融具有较大的术前指导意义。

［1］ 王文林，蔡开灿，曾伟生，等．左心房憩室1例．实用医学杂志，2005，21(4):346．

［2］ 尤士杰，姚民，李琳，等．先天性心脏憩室临床特点分析．中国循环杂志，1999，9(14):109．

［3］ Terada H，Tanaka Y，Kashima K，et al.Left atrial diverticulum associated with Severe mitral regursiration．Jpn Circ J，2000，64(6):474-476.

［4］ Renner U，Busch UW，Sebening H，et al.Slow increase in the size of the left atrium with atrial fibrillation-a congenital pericardial defect or aneurysm of the left atrium?．Z Kardiol，1987，76(9):581-584.

［5］ Park JS，Lee DH，Hun SS，et al.Incidentally found，growing congenital aneurysm of the left atrium．J Korean Med Sci，2003，18(2):262-266.

［6］ 柏树令．系统解剖学．第 6版．北京:人民卫生出版社，2004:326．

［7］ 王海生，杨华夏，焦介等，心脏肺静脉变异1例．中国临床解剖学杂志，2009，27(2):165．

［8］ Arslan G，Dincer E，Kabanliogh A．Right top pulmonary vein:Evaluation with 64 section muhidetector computed tomoFaphy．Eur J Radioi，2008，67(2):300-303.

［9］ Wongeharocu W，Tsao HM，Wu MH，et al.Morphologic characteristics of the left atrial appendage，roof，and septum:implications for the ablation of atrial fibrillation．J Cardiovasc Electrophysiol，2006，17(9):951-956.