细输尿管镜联合筋膜扩张器在治疗尿道下裂术后尿道狭窄中的应用

刘彦军 胡和平 张小艳 毛长青

尿道下裂是小儿常见先天畸形，手术矫正是唯一治疗方法。尿道狭窄是尿道下裂术后最常见的并发症之一，临床处理非常棘手。自2006年1月至2012年1月，我们采用细输尿管镜联合筋膜扩张器治疗先天性尿道下裂术后尿道狭窄14例，临床效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组14例患儿，年龄在3.5～9岁，平均5.4岁。所有患儿均表现不同程度的排尿困难。其中发生尿道外口狭窄7例，查体常见尿道外口瘢痕挛缩并退缩，主要表现为术后进行性排尿费力、尿线逐渐变细;发生吻合口狭窄5例，主要表现为排尿费力、尿淋沥不尽、不成线;发生尿道外口狭窄合并吻合口狭窄2例。

1.2 治疗方法 基础麻醉显效后，患儿取截石位，石蜡油润滑F5/7.6细输尿管镜后，经尿道外口置入细输尿管镜，冲洗液加压灌注，充分了解狭窄段尿道的长度和程度。细输尿管镜越过狭窄段尿道，留置斑马导丝于膀胱内，退出输尿管镜。用石蜡油充分润滑筋膜扩张器表面，在斑马导丝引导下，根据患儿年龄、阴茎发育情况及尿道狭窄的长度、程度选择适宜的筋膜扩张器进行尿道扩张，筋膜扩张器从6F开始，依次递增2F直至适宜的筋膜扩张器。每次筋膜扩张器停留约2～3 min，最后一次停留约10 min，以便于充分扩张狭窄段尿道。在斑马导丝引导下留置略小于最大筋膜扩张器型号的双腔气囊导尿管，拔管后视尿线情况决定是否定期扩张尿道。

1.3 观察项目及指标 术后观察有无假道形成、尿瘘及尿失禁等并发症;拔除尿管后观察患儿排尿状况，并行最大尿流率测定，并定期随访。

2 结果

14例患儿均一次扩张成功，术后1周拔除尿管，排尿通畅、尿线粗，无假道形成、尿瘘及尿失禁等并发症。最大尿流率由治疗前(5.7±2.8)ml/s上升至(18.6±4.9)ml/s，超声检查膀胱无残余尿。术后随访6个月至2年，平均10个月，有6例术后不同时间再次出现尿道狭窄症状，根据病情再次扩张3～4次后治愈。

3 讨论

尿道狭窄是先天性尿道下裂术后最常见的并发症之一，狭窄一般位于尿道外口及原尿道与新尿道吻合处，可以发展演变为短段、长段、多段狭窄。尿道下裂术后尿道狭窄的原因相对较为复杂，分析其主要原因有以下几点:新形成的尿道远近两端血运差，导致尿道缺血、挛缩;阴茎头部隧道狭小;尿道吻合口及成形尿道未固定在阴茎白膜上，发生扭转成角;近端尿道与新尿道吻合时未切开的原尿道狭窄外口或切开的原尿道狭窄外口与成形尿道环行吻合等［1］。

治疗尿道狭窄方法众多，最简单的治疗方法是尿道扩张。尿道扩张使瘢痕软化、局部狭窄段敞开而达到治疗目的。目前尿道扩张仍是治疗短段轻型尿道狭窄的首选方法［2］。尿道下裂术后尿道狭窄大部分属于短段轻型狭窄，故常常采用尿道扩张治疗。传统的尿道扩张术虽然操作方便，但是有一定的盲目性，且与操作者技术、经验密切相关。尿道探子往往难以通过狭窄部位，而致尿道扩张失败，盲目扩张甚至有可能出现假道形成、穿孔等并发症，进一步加重了尿道狭窄的狭窄程度，现已较少应用于尿道下裂术后尿道狭窄的治疗。

输尿管镜下直视尿道扩张避免了手术的盲目性，且细输尿管镜周径更小，更容易通过狭窄部位，其直视下能准确判断尿道狭窄的长度、程度及部位，以利于其后筋膜扩张器的选择［3］。斑马导丝前端柔软、易弯曲，易于通过狭窄段尿道，同时斑马导丝中段为钢丝，韧性强，做引导安全性高。筋膜扩张器具有一定柔韧性及可弯性，沿斑马导丝中段循序渐进扩张，对尿道黏膜的损伤较小，不至于穿出假道甚至穿破尿道，即可用于女性输尿管下端狭窄的扩张［4］。根据患儿年龄、阴茎发育情况及术中所见尿道狭窄的长度和程度，选择适宜的筋膜扩张器进行尿道扩张。过于追求扩张效果，选用太大的筋膜扩张器可能造成尿道海绵体瘢痕组织和尿道黏膜撕裂、出血，术后并发尿道周围炎，反而加重尿道狭窄的狭窄程度。而选用太小的筋膜扩张器，虽手术安全性高，但术后尿道狭窄复发率高。

术后应根据患儿术中尿道狭窄的长度和程度，定期随访及尿道扩张，预防尿道狭窄再次发生。本组14例尿道下裂术后尿道狭窄的患儿，采用细输尿管镜联合筋膜扩张器均顺利进行尿道扩张并成功留置尿管，拔除尿管后排尿症状明显改善，取得了良好的临床效果，此方法具有创伤性小、安全性高、可重复性等优点，且无明显并发症发生，同王坚等报道一致［5］。

［1］ 陈建雯，周曙光，徐伟珏，等.儿童尿道下裂术后尿道狭窄的治疗体会.临床外科杂志，2006，14(2):110-111．

［2］ 尹光明，蒋先镇，何乐业，等.使用筋膜扩张器治疗单纯性男性尿道狭窄(附18例报告).中华男科杂志，2010，16(4):334-335．

［3］ 杨小杰，何辉，张越，等.输尿管镜联合筋膜扩张器在男性尿道狭窄治疗中的应用(附12例报告).现代泌尿外科杂志，2008，13(2):147-148．

［4］ 徐亚文，刘春晓，郑少波，等.筋膜扩张器在处理男性尿道和女性输尿管下端狭窄中的运用.中华泌尿外科杂志，2007，28(5):321-323．

［5］ 王坚，周大庆，李文刚，等.筋膜扩张器在小儿尿道下裂术后尿道狭窄扩张中的运用.临床泌尿外科杂志，2012，27(8):631-632．