电视胸腔镜手术治疗外伤性血气胸58例临床分析

王飞

电视胸腔镜手术(VATS)自20世纪90年代初开展以来，在全世界迅速推广。VATS较传统的开胸手术显示出了较大优越性，如创伤小、恢复快、符合美容等。自2006年4月至2012年6月，我科利用VATS诊治外伤性血气胸58例患者，取得良好效果，现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组58例，其中男性45例，女性13例，年龄18～55岁。其中刀刺伤25例，交通事故伤20例，高处坠落伤13例。血气胸合并损伤情况:肺挫裂伤39例，肋骨骨折32例，肋间动脉损伤8例，凝固性血胸6例，膈肌破裂伤3例。58例患者行胸部CT或胸部正侧位X光片检查作为诊断依据，以胸部CT检查为主。本组58例术前均明确诊断血气胸，并予行胸腔闭式引流术。术前患者行深静脉穿刺静脉通路输血、补液治疗，维持生命体征相对稳定。

1.2 方法 采用双腔气管插管，静脉复合麻醉，健侧卧位，于患侧腋中线第6或第7肋间置入胸腔镜探查胸腔内情况及病变情况，部分开放性伤口位置合适可直接选择创口入镜。术中根据病情决定另外1～2个切口位置，一般选择腋前线第3-4肋间及腋后线第6-7肋间为操作孔，切口长度为1～3 cm。进入胸腔后，清除胸腔内积血及血凝块，依次探查心脏及纵隔大血管、肺、胸壁、膈肌，确定出血部位。胸壁出血及肋间血管损伤应用钛夹、电凝、氩气刀或缝扎止血;肺裂伤可缝合止血或胸腔镜下切割缝合器(Endo GIA)行肺楔形切除，部分损伤严重病例行胸腔镜辅助小切口肺叶切除术;凝固性血胸可用卵圆钳钳取血块后吸引器吸净积血;1例刀刺伤未合并腹内脏器损伤的膈肌破裂者在胸腔镜下行缝合修补［1］，2例高处坠落伤膈肌破裂者合并脾脏损伤加行开腹手术脾切除并缝合修补膈肌。处理完毕后，生理盐水冲洗胸腔，鼓肺通气，观察有无肺漏气及活动性出血;部分肺质地欠佳的患者肺创面修补时加用奈维补片及生物蛋白胶喷洒。肋间神经封闭，于观察孔置入20号胸管，肺裂伤患者于锁骨中线第2肋间多置入1条8F中心静脉导管(俗称“猪尾巴管”)引流。多发肋骨骨折患者术后予胸带均匀加压包扎。

2 结果

全组手术顺利，无手术死亡，术中中转开胸1例，开腹2例。58例外伤性血气胸患者中，39例为肺组织裂伤，其中21例缝合止血，12例用胸腔镜切割缝合器行肺楔形切除，5例因严重肺贯通伤或损毁伤行胸腔镜辅助小切口肺叶切除术，1例因车祸伤致主支气管断裂中转开胸手术修补。8例肋间动脉损伤采用电凝、钛夹或缝扎止血，凝固性血胸6例均在电视胸腔镜下清除血凝块后止血;3例膈肌裂伤患者1例采用胸腔镜下缝合修补，另2例合并脾脏破裂伤改行开腹脾切除及膈肌修补。手术时间65～180 min，术后胸腔引流量(252.5±56.8)ml。术后复查胸片提示肺复张良好，术后48～96 h拔除胸腔引流管，住院时间5～10 d，平均6.6 d。全组病例无切口感染、胸内血块机化及胸膜腔感染、复张性肺水肿等并发症发生。58例患者均痊愈出院，随访6～12个月以上，恢复良好。

3 讨论

目前，电视胸腔镜手术因手术创伤小，痛苦轻，术后恢复快，住院时间短，疗效可靠，已取得部分常规胸部手术的效果，且手术范围不断扩大［2］。以往对于外伤性血气胸常采取保守治疗，传统的治疗方法是清创缝合及胸腔闭式引流术，胸腔闭式引流术后初始3～4 h内若每小时引流量达150～200 ml血性液者行开胸探查，临床上确有部分患者经抗炎、止血药物、胸腔闭式引流治愈，但也存在延误病情的可能［3］。

胸腔镜手术的开展有益于血气胸的诊治，当外伤性血气胸患者经胸腔闭式引流术后观察考虑有持续性胸腔出血、漏气或脏器损伤诊断有困难时，胸腔镜的手术探查显得很有必要［4］。我们认为适应证有:①胸部开放性、闭合性损伤有持续性血胸或血气胸者，引流量每小时大于200 ml，或者有持续肺漏气。②胸部穿透性伤致血胸或血气胸者，首次引流量大于800 ml或者每小时引流量100～200 ml，持续3 h以上。③损伤部位接近心脏又无明显心脏损伤表现的穿透伤，若患者病情稳定、血压正常或血压过低但对晶体液反应良好，可行经胸腔镜探查心包［5］。④凝固性血胸一周之内者。⑤胸腔内有异物者。⑥怀疑有膈肌破裂者。

开放性胸部损伤导致胸腔内出血，大多数是由于肺实质裂伤、肋间血管、胸廓内动脉或膈肌损伤所致。对于裂口小、深度浅的肺裂伤，可采取3-0proline线加奈维补片缝合止血。缝合针应达肺裂伤最深处，避免形成死腔，防止缝合组织不严密引起术后肺出血或漏气，根据情况可行U字形缝合或8字缝合。裂口相对较大、较深的肺裂伤，可采用胸腔镜切割吻合器(Endo-GIA)处理行肺楔形切除术，达到止血及治疗肺漏气的目的。本组21例肺裂伤采用直接缝合方法，12例采用切割吻合器楔形切除肺组织，均成功治愈。对于肋间血管损伤，可先用钛夹、氩气刀或电凝止血，若无法止血则采用缝扎肋间血管止血。胸腔镜探查后发现严重肺挫裂伤、近肺门的肺实质损伤、心脏大血管损伤、气管食管损伤等威胁生命的创伤及胸腔内广泛粘连，应果断改用胸腔镜辅助小切口或开胸手术，行肺叶切除术或血管、气管修补术。本组有5例患者因肺损伤严重或近肺门处无法行楔形切除而改行胸腔镜辅助小切口肺叶切除术。1例车祸伤患者术中探查右主支气管断裂，中转开胸行主支气管修补术。我们同意曲家琪等［6］的观点:胸部损伤面广，疑有气管、大血管损伤者，辅助以小切口或中转开胸手术是必要的。2例患者合并膈肌破裂及脾脏损伤，术中改开腹手术切除脾脏及修补膈肌。1例刀刺伤患者术中探查合并膈肌轻度裂伤，行胸腔镜下膈肌修补术，避免了漏诊及术后膈疝发生的可能。凝固性血胸有形成脓胸及肺表面纤维板形成的可能，VATS处理凝固性血胸简单、安全、有效，一般认为，胸外伤后出现凝固性血胸至胸腔内广泛粘连形成大约5～7 d，是胸腔镜下清除血块的最佳时期。在这一时期，胸腔内粘连较轻，血块尚未完全机化，是胸腔镜下清除血块的最佳时期。本组6例凝固性血胸7 d内采用电视胸腔镜清除胸腔内血凝块及肺表面纤维素，术中肺无损伤，术后肺复张良好，无复张性肺水肿等并发症发生。

胸腔镜手术应用于外伤性血气胸中使得由原来的被动诊治变为主动诊治，使得诊治同步进行，而且采取胸腔镜手术还能提供较大的探查范围避免漏诊，给患者以明确诊断。但VATS治疗外伤性血气胸也有局限性，主要表现在麻醉技术、手术操作、VATS器械的普及及手术费用等方面［7］。因此，临床诊疗中应有选择地使用VATS治疗。对于大量血气胸伴明显休克及胸部X片、CT扫描怀疑有心脏及大血管损伤，气管、支气管、食管损伤，或创伤性膈疝合并腹腔脏器破裂出血等，应列为禁忌证。如果心脏穿透伤、大血管损伤等危重疾病，采用VATS手术，势必会耽误对患者的救治，造成患者死亡。而传统开胸手术切口大、暴露好，有利于这类危重患者的抢救。

总之，电视胸腔镜手术为外伤性血气胸患者提供了一个新的治疗手段，只要合理掌握适应证，对大部分外伤性血气胸患者来说是一种简便、安全、有效、微创的方法。随着经验的积累和手术器械的改进，更多的患者将从中受益。

［1］ 覃洪斌，韦舸.电视胸腔镜辅助小切口修补膈肌损伤36例.中华创伤杂志，2004，20(2):118．

［2］ 方丹青，徐凡，何建行，等.微创电视胸腔镜手术临床研究.中华创伤杂志，2006，22(1):32-35．

［3］ 禹亮，张健，王雪峰，等.电视胸腔镜在胸部外伤中应用的研讨．中国微创外科杂志，2005，5(12):999-1000．

［4］ 张林刚，韩军，何鹏飞，等.电视胸腔镜手术在胸外伤中的应用．中国内镜杂志，2002，8(8):52．

［5］ Pons F，Lang2Lazdunski L，de Kerangal X，et al.The role of videothoracoscopy in management of precordial thoracic penetrating injuries.Eur J Cardiothorac Surg，2002，22(1):7-12．

［6］ 曲家琪，侯维平，史宁江，等.胸腔镜外科临床应用体会.中华胸心血管外科杂志，1998，14(4):193-195．

［7］ 林少霖，王正，李标，等.电视胸腔镜手术处理血胸的利弊分析．中国微创外科杂志，2002，2(5):305-306．