急性乌头碱中毒综合救治的探讨

杨春燕 段宇珠 陈时

祖国医学认为乌头有祛风除湿、补火助阳、散寒止痛等功效，中医常用乌头类中草药治疗风寒湿痹等病症，民间也作为食补药材。乌头类植物的主要含剧毒的乌头碱，易引起严重室性紊乱性心律失常导致患者死亡。常因炮制不当、用药过量、外药内服、自杀等原因导致急性中毒，中毒起病急、病情进展快，无特效解毒剂，需采取综合治疗，现就笔者所在科2009-2012年救治的65例急性乌头碱中毒总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 65例患者，雪上一枝蒿、乌头泡酒中毒38例，附片、乌头煎药中毒15例，草乌炖肉中毒12例。全部病例中，男48例，女17例，年龄24～75岁，平均49岁。所有病例均为口服中毒，服药至就诊时间1～5 h。

1.2 临床表现 不同程度的表现为口唇、舌尖、指尖发麻，渐至四肢和全身麻木、紧束感；头昏、头晕、心悸、胸闷、气促、恶心、呕吐、腹痛和出汗等症状。65例均出现心律失常，21例出现休克，4例出现昏迷，5例呼吸衰竭。

1.3 心电图检查 频发室性早搏或（和）阵发性室性心动过速38例，心室扑动和心室纤颤8例；房室交界性逸搏心律或房室传导阻滞16例；频发房性早搏或（和）阵发性房性发动过速9例；房颤1例、窦性心动过缓4例。在病情演变过程中，以上各种心律失常可在同一患者重叠、交叉并存，变化多样。

1.4 治疗 所有患者均给予常规洗胃、利尿、防治并发症、对症治疗。全部病例均使用阿托品，阿托品0.5～1 mg静脉注射，间歇0.5～4 h重复，直到胆碱能症状消失，总量为2～6 mg。6例使用阿托品后心律失常即得到控制。其他59例患者均联用抗心律失常药物，胺碘酮治疗34例，用法：首剂150 mg静脉注射，有效后以1 mg/min静滴维持，6 h后以0.5 mg/min维持，直到心律失常纠正后减量停药，无效或维持量治疗过程中心律失常反复时再追加负荷量150 mg。利多卡因治疗9例，用法：首剂1～2 mg/kg静脉注射，有效后以1～4 mg/min静滴维持，直到心律失常纠正后减量停药，无效或维持量治疗过程中心律失常反复时再追加负荷量50～100 mg。胺碘酮加利多卡因13例，胺碘酮、利多卡因和盐酸普罗帕酮三者联用3例，普罗帕酮首剂70 mg静脉注射，有效后以0.3～0.5 mg/min静滴维持，直到心律失常纠正后减量停药。9例休克患者经阿托品、抗心律失常药物治疗后休克很快纠正，12例予多巴胺维持血压，用法5～10 μg/（kg·min）静滴，持续时间16～72 h后休克纠正。8例心室扑动和心室纤颤给予200 J电击除颤。7例室性发动过速给予100～200 J同步电复律。5例呼吸衰竭患者气管插管机械通气治疗，开始为辅助控制通气，病情好转后调整为压力支持通气，最后停机拔管，机械通气时间2～5 d。

2 结果

63例患者留观或住院3～16 d全部治愈出院，未留下任何后遗症。1例反复出现室速和室颤，电击复律和除颤共11次的患者，并发缺血缺氧性脑病。1例75岁的老年患者并发肺部感染、MODS死亡。

3 讨论

乌头为毛莨科植物，主要成分为乌头碱，乌头碱为双萜类、双酯型生物碱，有剧毒，0.2 mg可引起中毒，2～4 mg既可致死[1]。其主要作用于心血管系统、神经系统、消化系统，引起致命性快速室性心律失常而死亡。目前无特效解毒药，本组65例患者经积极抢救，63例痊愈，1例死于并发症，1例留下后遗症，抢救成功率96.9%。总结探讨抢救经验，采取积极、有效的综合治疗措施，能最大限度提高急性乌头碱中毒的救治成功率。

3.1 彻底清除毒物

3.1.1 洗胃 及早洗胃，尽量减少毒物吸收，切断源头，减少毒物的损伤。洗胃前注意评估生命征、洗胃过程严密监护，生命体征不稳定时，可先暂停洗胃，积极抢救，待病情相对平稳后再洗胃，但不能姑息患者而放弃洗胃。洗胃时，应开通静脉、心电监护，并备好气管插管包、除颤仪，以便随时抢救患者。本组65例患者均予洗胃，2例患者在洗胃过程中出现心室纤颤，立即停止洗胃，200 J电击除颤2次、胸外按压，其后呼吸减慢，给气管插管机械通气，1 h后生命征稳定，继续洗胃，患者成功获救。

3.1.2 利尿 乌头碱主要通过肾在体内代谢，在保证血容量的情况下，有条件可留置深静脉管，监测中心静脉压，酌情应用利尿剂，促进毒物排泄，减少毒物对机体的损害。

3.1.3 血液净化 有报道血液净化救治乌头碱中毒疗效显著[2]。目前多采用血液灌流治疗，乌头属双酯型二萜类生物碱，亲脂性强，血液灌流可吸附清除毒物，降低血液中的毒物浓度，改善预后。但血液灌流为有创治疗，要求一定的技术，且费用高，本身也有并发症，临床中仅适用于服毒量大、就诊时间晚、未能及时洗胃且病情较危重患者。本组患者未采取该方法，疗效待进一步观察。

3.2 阿托品的应用 乌头碱对迷走神经有强烈的兴奋作用，能降低和抑制窦房结、房室结的兴奋性，增加低位起搏点的兴奋性，缩短心房肌的不应期，易形成折返[3]，产生缓慢型（逸搏心律、房室传导阻滞等）和快速型（心房颤动、室性心动过速等）心律失常。阿托品能拮抗迷走神经，提高窦房结的自律性及传导性，恢复窦房结的主导节律，抑制低位起搏点兴奋，终止快速异位节律，纠正心律失常。所以阿托品应作为乌头碱中毒的首先治疗，不仅适用于缓慢型心律失常，快速心律失常也需使用。本组所有患者均应用阿托品，小量、重复应用，直到胆碱能症状消失，维持心率正常或偏快的水平。但要注意用量的个体化，部分学者认为需达阿托品化[4]，经验为治疗量的阿托品既有效，不一定达阿托品化，本组病例阿托品总量为 2～6 mg，避免过量而加重病情。

3.3 联合抗心律失常药物 乌头碱直接作用于心肌，使心肌兴奋、传导和不应期不一致，复极不同步而易形成折返，致室性快速心律失常；还可干扰心肌细胞有氧代谢和能量供应，使心肌细胞Na通道开放，加速Na内流，提高自律组织快反应细胞的自律性，引起心律失常[5-7]。可见，乌头碱通过兴奋迷走神经和直接损害心肌的双重作用导致各型心律失常的发生，所以仅靠阿托品解除毒物对迷走神经的抑制来达到完全纠正心律失常，疗效是有限的，需联合抗心律失常的药物。临床常用胺碘酮、利多卡因等。胺碘酮为心脏离子多通道阻滞剂，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用，疗效显著，不良反应小。利多卡因轻度阻滞钠离子通道，降低动作电位0相上升速率，缩短动作电位时程，一直为治疗室性心律失常的首先用药。但随着研究的深入，近来发现胺碘酮效果优于利多卡因，本组病例50例使用胺碘酮纠正室性心律失常，作用较明显，与文献相符[8]。具体用法为首剂负荷量，然后以维持量持续滴注，直到心律失常纠正后，减量停用，反复时可再予负荷量冲击。乌头碱中毒所致心律失常具有“多变性”、“速变性”、“致命性”的特点[9]，心律失常不易纠正。部分患者开始使用某种抗心律失常药物效果明显，其后效果不佳，要适时调换药物，必要时胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮等可交替、重复、叠加应用，部分患者抗心律失常药物总量超过常规剂量后才能控制心律失常，1例患者胺碘酮24 h总量达2.1 g，但未产生不良反应。胺碘酮有加重传导阻滞的不良作用，宜与阿托品联用，减少副作用。快速室性心律失常是中毒死亡的主要原因，当药物不能控制或血液动力学不稳定时，应及时电复律、电除颤，部分患者还需重复多次才能成功复律，目的是尽快恢复正常节律，保证组织灌注，减少器官损伤，降低死亡。

3.4 抗休克 乌头碱损害心肌、并发严重心律失常、抑制血管运动中枢和血容量不足等均引起休克，治疗以扩容、阿托品、抗心律失常药物为主，必要时予血管活性药物，一般用量不大，时间不长，本组12例多巴胺量5～10 μg/（kg·min），持续时间16～72 h后休克纠正。

3.5 补充钾镁 乌头碱中毒因呕吐、腹泻、利尿等原因常伴电解质紊乱，特别是低钾、低镁可加重心律失常，诱发室速、室颤[10]，故要积极补充、复查，尽快纠正，本组2例钾严重低于2.0 mmol/L，反复室速发作不易控制，补钾10 g后低钾纠正，室速发作消失。

3.6 防治并发症 中毒伴呕吐、意识障碍的患者，保持气道通畅，防止窒息，必要时气管插管。出现呼吸衰竭者，及时机械通气。肺、脑水肿给予脱水等处理，积极防治肺部感染、应激性溃疡等。糖皮质激素能稳定细胞膜，减轻膜损伤，减少受损心肌异常电活动，临床可选用。乌头碱中毒起病急，病情重，进展快，无特效解毒剂，因恶性室性心律失常而死亡。综合治疗，彻底清除毒物是治疗的根本，阿托品和胺碘酮、利多卡因等药物联合抗心律失常是治疗的关键，及时电复律、电除颤是治疗的重要举措，防治并发症是治疗的有益补充。

[1]张文武.急诊内科学[M].北京：人民卫生出版社，2000：568-569.

[2]赵初环，卢中秋，黄唯佳，等.血液净化治疗乌头碱中毒[J].中华内科杂志，2001，40（7）：502.

[3]黄韵清，周玉淑，刘仁树.现代急性中毒诊断治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2002：357-358.

[4]王承辉，阮海林，吴华容，等.重症乌头碱中毒抢救治疗的临床体会[J].内科急危重症杂志，2008，14（4）：223.

[5]张世忠，吴博威.乌头碱与钾离子通道激动剂合用对离体大鼠心脏的正性肌力作用研究[J].中国药理学通报，2001，17（5）：570-572.

[6]秦天赐.急性乌头碱中毒108例回顾性分析[J].内科，2008，3（2）：209-211.

[7]何芳.双黄连注射液治疗急性乌头碱中毒临床疗效观察[J].中国医学创新，2012，9（13）：32-33.

[8]尚云波，孙海燕，刘静，等.胺碘酮与利多卡因对急性乌头碱中毒所致快速性室性心律失常治效果的对比研究[J].中国急救医学，2011，31（5）：441-444.

[9]李惠萍，张菊香.急性乌头碱中毒救治[J].中华中西医学杂志，2007，5（1）：26-28.

[10]史国华.乌头碱中毒致心律失常38例临床分析[J].内蒙古中医药，2007，26（19）：17-18.