颅咽管瘤术后常见并发症的处理

黄家明

大连市中心医院重症医学科一病房，辽宁大连 116000

颅咽管瘤术后常见并发症的处理

黄家明

大连市中心医院重症医学科一病房，辽宁大连 116000

目的 探讨颅咽管瘤术后常见并发症及其防治对策。 方法 回顾性分析39例颅咽管瘤术后患者出现的各种并发症，结合患者具体病因，制定相应的治疗方案。结果 术后全组患者均出现了不同程度的各种并发症，尿崩症：21例患者术后3 d内均出现明显多饮多尿，24 h尿量均超过4000 mL，最多者>500 mL/h。电解质紊乱：24例患者术后钠、氯、钾代谢紊乱，其中高钠高氯血症13例，低钠血症11例。激素水平异常：20例术前或术后出现激素水平异常。其他并发症：高热3例，患者术后出现高热，体温达39～40℃；抽搐发作2例，消化道出血1例。经积极治疗后均明显好转。 结论 手术是目前颅咽管瘤首选的治疗方法。虽然显微外科技术发展迅速，但由于颅咽管瘤性质及生长部位的特殊性、复杂性，手术风险不容忽视。对于颅咽管瘤患者来说，术后并发症的治疗尤为重要，直接影响患者的预后，应尽早发现，积极防治。

颅咽管瘤；并发症；处理；临床分析

颅咽管瘤为胚胎期残余组织发生的良性先天性肿瘤。 肿瘤与第三脑室、下丘脑、垂体柄以及鞍区重要血管、神经结构关系紧密，给手术带来很大困难，以及术后并发症的治疗也直接影响着患者的预后。术中下丘脑损伤是并发症产生的主要原因，多因素非条件Logistic回归分析示术后癫痫发作、术中丘脑下部损伤致视丘下部综合征是主要的死亡危险因素，但尿崩、电解质紊乱、高热等多种并发症都加重了病情的恶化，在所有死亡患儿中非单一因素所致，而是多因素共同导致的结果。2007年10月～2010年10月本院手术治疗颅咽管瘤39例，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者39例，男22例，女17例，年龄8～57岁。临床表现：头痛25例，视物不清21例，闭经5例，多饮多尿2例，抽搐2例，四肢乏力1例。病史0.5～3.0年，75%患者病程在1年以内。

1.2 影像学表现

术前MRI示肿瘤位于鞍上20例，鞍上进入三脑室9例，鞍内-鞍上5例，鞍上-鞍旁5例。囊性16例，囊实混合性20例，实性3例。肿瘤直径1.5～8.5 cm。8例患者伴有不同程度的脑积水。

1.3 手术方法

手术采取翼点入路34例，经额下入路2例，经额侧脑室入路3例。全部手术均用显微外科技术切除肿瘤，其中31例全切，2次全切，6例大部分切除。术后病理：鳞状上皮7例，造釉细胞型30例，混合型2例。

1.4 术后治疗

术后常规给予抗癫痫、激素、抑酸剂、抗生素、小剂量脱水剂。观察意识，监测24 h时出入量，监测电解质、各项激素水平。

2 结果

2.1 术后发生的主要并发症

（1）尿崩症：21例患者术后3 d内均出现明显多饮多尿，24 h 尿量均超过 4 000 mL，最多者>500 mL/h。（2）电解质紊乱：24例患者术后钠、氯、钾代谢紊乱，其中高钠高氯血症13例，低钠血症11例。（3）激素水平异常：20例术前或术后出现激素水平异常。（4）其他并发症：高热 3 例，患者术后出现高热，体温达39～40℃；抽搐发作2例，消化道出血1例。

2.2 转归情况

本组患者临床痊愈出院32例，好转出院6例，死亡1例。

3 讨论

颅咽管瘤手术后尿崩症及水盐代谢紊乱是常见术后并发症，其防治是影响颅咽管瘤手术预后的关键因素之一[1]。

3.1 尿崩症

尿崩症是术后最常见的并发症，分为暂时性尿崩症和永久性尿崩症。前者多见，主要由于漏斗部以下受损（垂体柄或垂体后叶），致抗利尿激素（ADH）暂时性缺乏。后者较少出现，由于损伤到漏斗部以上的下丘脑所引起。手术中细致操作，尽量减轻下丘脑、垂体柄的损伤是术后是否引起并发症及并发症的严重程度的关键所在。术后应常规监测尿常规及尿比重，一般尿量大于200 mL/h或尿比重小于1.010，排除大量饮水，应用脱水利尿药物等因素，应视为尿崩。若无低钠血症及抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH），成人可予长效尿崩停（鞣酸加压素注射液）肌注或皮下注射，根据尿量调整用药时间间隔，一般0.2～0.4 mL/次。由于部分儿童患者对长效尿崩停较敏感，实用后易出现尿少、低钠血症等不良反应，一般予以口服弥凝片，即可起到良好效果[2]。

3.2 电解质紊乱

3.2.1 低钠血症：血钠低于135 mol/L即认为低钠血症，当血钠低于120 mol/L可出现消化道症状和神经症状等。抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）和脑耗盐综合症（CSWS）是术后中枢性低钠血症的原因。SIADH是由于水储留而产生稀释性低钠血症。CSWS是原发的尿排钠增多所致低钠血症。因此，在处理低钠血症时要注意二者鉴别。SIADH和CSWS的临床表现与实验室指标几乎完全一样，但二者发病机制不同，治疗方案亦不同。主要区别是CSWS往往有低血压、心动过速、皮肤干燥、血中尿素氮升高等临床表现，监测中心静脉压低于正常。SIADH没有上述指标的异常。CSWS的治疗以补盐、补水至血容量恢复正常及维持钠的平衡为目的。根据低钠血症的严重程度选择应用口服补盐或静脉给予等渗和高渗溶液。SIADH治疗原则为限水治疗。控制水摄入量在500～1000 mL/d，造成负水平衡。一般限水2～3 d可使血钠回升至正常。本组病例中低钠血症11例，其中轻度2例，中度8例，重度1例。经治疗后血钠均恢复正常。其中重度患者诊断为脑耗盐综合症（CSWS），经口服、静脉补盐，3 d后血钠恢复正常。

3.2.2 高钠血症：血钠超过150 mol/L时即为高钠血症。一般分为神经源性和医源性两种。神经源性由于手术侵扰丘脑下部前外侧渴感中枢，导致ACTH/ADH分泌失调，ACTH值过高引起肾小管滞钠排钾。医源性多为补盐过多，补液不足等引起。治疗可补充低渗水，一般选用5%葡萄糖静脉滴注或饮（鼻饲）水。同时使用皮质醇激素减轻下丘脑损伤，注意补钾。根据具体病情补液量要适当，防止液体量急增，血钠快速下降引起继发性脑水肿。血钠纠正速度不能超过0.5 mmol/h，每天不应超过12 mmol/L，当血钠高于150 mmol/L，应暂停输注一切含盐液体[3]。当尿量较多时，可使用ADH，对降低血钠有良好作用。本组患者中高钠血症13例，占33.3%，其中轻度1例，中度9例，重度3例。3例重度患者均出现高热、谵妄等症状。经治疗后2例康复，1 例（儿童）死亡。

3.3 激素替代治疗

颅咽管瘤术后出现下丘脑-垂体-肾上腺轴分泌功能不足较为多见，术前及术后的激素替代治疗，对降低手术风险，改善预后起到非常重要的作用。

3.3.1 肾上腺皮质激素：由于颅咽管瘤压迫或手术本身对下丘脑造成不同程度的损伤，术前或术后下丘脑分泌CRH或垂体分泌ACTH减少，导致肾上腺功能减低。轻者表现为易疲劳、无力、精神萎靡、食欲不振，重者体重减轻、意识障碍等。化验血、尿17-羟皮质类固醇可确诊。术前一般补足生理需要量，术后短期内替代治疗多为静滴，大多学者认为氢化可的松为首选。长期可口服片剂，根据生理规律服用。儿童口服氢化可的松一般每日10～15 mg/m2，分2～3次口服，晨服剂量偏大以模拟人体肾上腺生理分泌规律[4]。氢化可的松替代治疗的剂量尚存争议，传统观点认为成人应分早晚两次分别给予20 mg和10 mg。也有报道每日分3次服用更合理。Howlett TA等[5]提出合理的初始剂量为起床后10 mg，午餐后5 mg，晚餐后5 mg，以后依据患者血、尿中的皮质醇浓度进行调整。

3.3.2 抗利尿激素：ADH分泌不足是颅咽管瘤术后常见内分泌紊乱。成人发生率超过50%，儿童发生率超过80%。ADH分泌不足导致尿崩、低钾、血容量下降、血液浓缩等。目前还没有稳定的检测血中ADH的方法。只能根据尿量的观察来调整药物剂量。术后可选用弥凝、长效尿崩停等药物。

3.3.3 甲状腺激素：由于肿瘤压迫或手术损伤下丘脑使其分泌促甲状腺素释放激素（TRH）减少导致甲状腺功能减退（甲减），称之为下丘脑性甲状腺功能减退。儿童甲状腺素缺乏使其生长、发育滞后，成人则表现为黏液性水肿。化验甲状腺功能三项，明确甲状腺功能减退，可选用L-甲状腺素钠或T3、T4的混合制剂、干甲状腺片等。儿童甲减应在儿科医生指导下进行。

3.3.4 生长激素：颅咽管瘤患者术后常伴有GH水平降低，成年颅咽管瘤患者GH缺乏引起的并发症相对较轻，目前很少应用GH替代疗法。儿童和青少年患者GH缺乏时需进行GH替代治疗来维持正常的生长发育。但GH替代治疗可引起躯体性并发症，如诱发白血病、皮下及内脏脂肪增多、肌肉异常肥大、心功能下降等。功能性并发症，如乏力、认知能力低下等[6]。

3.3.5 性激素：性激素包括雌、孕激素和雄激素。大多数学者不主张常规补充性激素，中年以上可不用。15岁以后女性可应用卵巢激素以维持第二性征发育和月经周期，但15岁以前不主张应用，以避免雌激素使骨骺提前愈合而影响生长。若需要生育者可系统应用性激素，可达到生育的目的。曾有报道颅咽管瘤术后FSH和LH水平低下患者应用人绝经促性素（hMG，有效成分FSH和LH）—绒毛膜促性腺激素（hCG）联合雌激素替代治疗后成功妊娠并顺利生产一健康婴儿。但对中年以后颅咽管瘤患者性激素替代治疗的作用有待进一步研究。

3.3.6 抗癫痫治疗：术前癫痫与肿瘤压迫有关，术后多与手术损伤、离子紊乱等并发症有关。血钠在24 h内的急剧变化（>10 mmol/L）易诱发癫痫。尤其是急剧的血钠下降更易引发癫痫。目前颅咽管瘤患者常规应用抗癫药物，积极维护体液、离子及各项激素的动态平衡均是预防术后癫痫的有效手段[7]。

[1]陈铎.46例颅咽管瘤显微外科治疗及预后影响因素分析[J].中国肿瘤临床，2007，5（34）：266-268.

[2]王煜、李龄.儿童颅咽管瘤术后常见并发症的处理[J].Chin J Pediatr Surg，2006，27（5）：126.

[3]漆松涛，郑大海.鞍区肿瘤术后高钠血症94例的病因探讨及处理[J].广东医学，2006，2（27）：213-215.

[4]Fner ME.Hypopituitarism in childhood[J].Cancer Control，2002，9（3）：212-222.

[5]Howlett TA.Assessment of optimal hydrocortisone replacement therapy[J].Clin Endocrinol，1997，46（11）：263-268.

[6]Zhang YQ，Wang CC，Ma ZY，et al.Pediatric Craniopharyngiomas：Surgical Treatment and Protection of the Hypothalamus[J].Chin J Neurosurgery，2001， 17（8）： 340-343

[7]王磊，张伟.儿童颅咽管瘤术后死亡原因分析[J].中华小儿外科杂志，1996，17（3）：135-137.

Treatment of postoperative complications in craniopharyngioma

HUANG Jiaming
Ward One,Intensive Care Unit,Central Hospital of Dalian City in Liaoning Province,Dalian 116000,China

ObjectiveTo explore the frequently-occurred complications after craniopharyngioma surgery and its countermeasures.MethodsThe varied postoperative complications from 39 patients with craniopharyngioma were retrospectively analyzed.The corresponding treatment strategy was based on each patient's specific condition.ResultsAll patients after surgery had complications in varying degrees.There were 21 cases with diabetes insipidus.To be specific,3 days after surgery,the patients presented with excessive drinking and diuresis with volume of urine being over 4000 mL in 24 hours,even more than 500 mL per hour.24 patients turned up sodium,chlorine,and potassium metabolic disorders:hypernatremia and hyperchloremia (n=13)and hyponatremia (n=11).There were abnormal hormone levels in 20 patients before or after surgery.In addition,other complications including 3 cases suffered from hyperpyrexia after surgery at 39 to 40℃,2 cases with hyperspasmia,and 1 case with gastrointestinal bleeding.The therapeutic effects were satisfying after active treatments.ConclusionAt present,surgery is the preferred therapeutic method in the treatment of craniopharyngioma.Although,with rapid development of microsurgical techniques,due to the property of craniopharyngioma and specificity and complexity of its location,the surgical risk still cannot be neglected.For craniopharyngioma patients,the treatment of postoperative complications is particularly important or it will directly influence patients'prognosis.Therefore,early detection and active prevention and treatment are important.

Craniopharyngioma surgery;Complication;Treatment;Clinical analysis

R739.4

A

1674-4721（2013）03（c）-0044-03

2012-11-21 本文编辑：魏玉坡）