闭合复位与前方小切口复位内固定治疗股骨颈骨折G a r d e nⅢ、Ⅳ型效果分析

邢益斌 孔凡盛 邹高峰

江苏省高淳县中医院，江苏高淳 211300

股骨颈骨折是指股骨头下端至股骨颈基底部之间的骨折，好发于老年人，约占全身骨折的3.58%，占髋部骨折的54%，与骨质疏松导致的骨质量下降有关[1-2]。本院2009年1月～2012年1月收治85例股骨颈骨折患者，其中51例行闭合复位与前方小切口切开复位空心钉内固定治疗，临床效果满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组51例，男35例，女16例，年龄35～63岁，平均51岁。摔伤29例，交通事故伤14例，高处坠落伤 8例；左侧30例，右侧21例；均为新鲜闭合性骨折。根据Garden分型：Ⅲ型31例，Ⅳ型20例。闭合复位30例，前方小切口复位21例。其中合并桡骨远端骨折3例，肋骨骨折5例，踝部骨折2例，合并高血压病19例，糖尿病3例，脑梗死2例。术前均行胫骨结节轻重量牵引，受伤到手术时间为3～6 d。其他部位骨折同时手术。术前积极治疗全身系统合并症。

1.2 方法

所有患者均先行手法复位，手法复位不满意者，行前方小切口复位内固定治疗，采取腰麻或连续硬膜外麻醉。患者仰卧于骨科牵引床上，先用Lbedetter法行闭合复位，患肢牵引，C型臂X线机透视正、侧位应均达到解剖复位或功能复位，以 Garden 指数正位像、侧位像＞160°、＜180°为标准，表示复位满意。如达不到解剖复位或功能复位，表示手法闭合复位不满意，则以骨折端为中心作前方切口约5 cm，逐层切开，由肌间隙分开阔筋膜张肌及缝匠肌、股直肌，将阔筋膜张肌向外侧牵开，缝匠肌和股直肌向内侧牵开，显露髋关节囊的前侧，沿股骨颈轴T形锐性切开关节囊，牵引患肢，在直视下使用克氏针撬拨骨折端解剖复位。两组复位后，取外侧切口约5 cm，暴露大粗隆下骨皮质后，于大粗隆下2.0～2.5 cm处按照股骨颈的前倾角和颈干角钻入3枚平行导针，尽量使3针呈正三角形分布，下方1枚导针紧靠股骨距，C形臂X线机透视正、侧位，导针位置分布良好，针尖达股骨头软骨下0.5～1.0 cm，选择和导针长度一样的空心螺钉，钻孔后沿导针拧入空心螺钉。

1.3 术后处理

术后患肢放置于外展中立位，术后第2天即行股四头肌收宿锻炼，术后3个月避免负重，根据X线复查结果决定负重的时间，必要时行MRI检查，一般要求患者3～6个月内柱双拐，逐渐轻重量负重功能锻炼。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后随访12～36个月，平均21个月，两组患者无髋内翻、患肢缩短外旋畸形、螺钉断裂及感染情况。闭合复位组2例后期并发股骨头坏死；前方小切口组1例后期并发股骨头坏死，2例股骨头坏死患者行全髋关节置换术，1例因髋关节功能尚可，拒绝手术治疗。两组患者优良率，差异无统计学意义（P＞0.05）。按Harris评分标准行功能评定两组患者优良率比较见表1。

表1 两组患者优良率比较 [n（%）]

3 讨论

骨质疏松是老年人的常见病，国外资料统计约80%股骨颈骨折与骨折疏松有关[3]。Toh EM等[4]发现在受伤时患者的年龄是造成不良预后的一个重要因素。且骨折后易发生股骨头缺血坏死塌陷的不良后果，其发生率据国内外学者统计高达10%～30%[5]。骨折复位质量决定了骨折后股骨头血供恢复的条件，复位质量越高，因骨折而扭曲的血管越容易得到恢复，新生的血管也越容易于骨折端生长，这是骨折愈合的基本条件。闭合复位能尽量少地破坏骨折端的血运，符合BO生物力学理论，治疗股骨颈骨折使骨折愈合率大大提高，取得了显著疗效。

GarrdenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折为高能量损伤，骨折错位和血管损伤较严重，闭合复位难度加大，反复多次闭合复位势必加重血管的进一步损伤，因此，笔者认为如果经过2次闭合复位效果不满意，或骨折移位大评估闭合复位难以满意，则应行前方小切口切开复位内固定术。股骨头、颈的血供主要来源于旋股内外侧动脉发出的支持带动脉，其主要位于股骨颈的后上、后下部。骨折移位大时，关节囊内积血较多，显露骨折端前方关节囊后，T形切开，放出骨折处结血，缓解了髋关节囊内压，改善了处于缺血、缺氧状态的骨细胞血供[6]。本组2例反复手法闭合复位患者，后期并发股骨头坏死；21例前方小切口切开复位内固定患者20例骨折愈合良好，也证实了这一讨论观点。

稳定的内固定是骨折愈合的基础，而空心钉操作对内固定稳定、骨折端稳定至关重要。3枚空心钉在股骨颈内应保持平行、有很好的分散度，形成一个不规则三角形即能接受，强求分布呈标准正三角形而反复操作，会增加副损伤。后下方螺钉应紧贴股骨距，3枚空心钉钉尖应达股骨头软骨下0.5～1.0 cm。这样螺钉的放置使骨折端得到最大的加压和支撑，有助于骨折端稳定[7]。前上方先加压固定时不易导致骨折端畸形，因此，置入螺钉时应先置入前方螺钉。股骨头的穿支血管大多经过股骨头、颈的后上象限，应避免在此区域置钉，以免损伤后上方血管[8-10]。而前方小切口切开复位内固定，能在直视下复位，更有利于了解空心钉置入的位置，简化了操作，增加了骨折复位质量和空心钉置入位置的准确性。

闭合复位与前方小切口复位空心钉内固定治疗股骨颈骨折，优良率差异无统计学意义，掌握好手术适应证，微创操作、减少副损伤，都能取得显著的临床效果。

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