医源性胆道损伤25例的外科治疗

李 嘉

（辽宁省沈阳医学院附属奉天医院普外二科，沈阳110024）

医源性胆道损伤25例的外科治疗

李 嘉

（辽宁省沈阳医学院附属奉天医院普外二科，沈阳110024）

目的 探讨医源性胆道损伤的原因及处理方法。方法 回顾性分析2005年6月至2011年6月我院收治的25例医源性胆道损伤患者的临床资料。结果 所有胆道损伤病例均行手术处理。术中发现5例，2例行胆管修补术，未置入T管；2例行胆管端端吻合术，1例行胆肠Roux-en-Y吻合术。术后发现20例，10例行胆管修补术和胆总管探查术，并置入T管引流。9例行胆肠Roux-en-Y吻合术，一名转诊病人术前因MODS死亡。结论 医源性胆道损伤是胆囊切除术常见的严重并发症，一旦发现应及时处理，根据损伤的情况和术后时间选择不同的方法。

IBDI；胆囊切除术；护理

自1882年以胆囊切除术标志的传统胆道外科学开始以来，手术中胆道损伤就一直受到各国医师的重视［1］。随着腹腔镜技术在临床的日益普及，腹腔镜胆囊切除术（LC）导致的IBDI日益增多。IBDI发生后如处理不当常导致胆漏、胆道狭窄、反复的胆道感染等症状，甚至引起肝内胆管结石、门静脉高压，引起患者劳动力的丧失，甚至死亡。本研究对2005年6月至2011年6月本科室收治的医源性胆管损伤患者25例进行治疗分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2005年6月至2011年6月我科室收治的医源性胆道损伤患者25例，所有患者经临床检查确诊。其中男14例，女11例；年龄22～66岁，平均48.2岁；本院发生4例，外院转入21例；原发疾病：急慢性胆囊炎7例，胆管炎伴结石8例，急慢性胆囊炎伴结石10例；首次术式：开腹手术7例，腹腔镜手术18例；损伤水平根据BismuthⅠ～Ⅲ20例，Ⅳ～Ⅴ5例；BDI分型采用Amsterdam分型：A胆囊管漏、B胆管漏、C胆管狭窄、D胆管横断伤；21例转诊病人来源，私立医院4例，县医院15例，三甲医院2例。

1.2 方法 医源性胆道损伤25例患者中，术中发现5例，2例行胆管修补术，未置入T管；2例行胆管端端吻合术；1例因胆管缺损较多行胆肠Roux-en-Y吻合术。术后发现20例，10例行胆管修补术和胆总管探查术，并置入T管引流，9例行胆肠Roux-en-Y吻合术，其中一名转诊患者死于MODS。

1.3 护理 医源性胆道损伤病人经历手术失败的打击，对手术的恐惧感较其他病人要强烈，容易产生低落情绪，消极抵触甚至放弃治疗。护理人员应细心开导病人，尽量为病人创造温馨的治疗环境，使病人建立积极态度。除常规的术后生命体征的观察外，应着重观察病人有无不明原因的发热，脉搏呼吸加快等表现，一旦出现应警惕胆管并发症的发生。密切观察病人黄疸有无加深，动态检测肝功能变化。引流物的观察能及时反映病情的动态变化，注意观察各种引流液的颜色、性状、引流量［2］。

2 结果

上述病人除一名因车祸意外死亡外，其余病人全部获得随访，随访时间13个月至7年。1例外院转诊病人本院行胆肠Roux-en-Y吻合术，术后出现胆肠吻合口狭窄，再次手术后行原胆肠吻合拆除+左肝外侧叶切除+左肝胆管空肠吻合术，术后恢复良好。1例外院行胆管十二指肠吻合术，术后吻合口狭窄，给予手术纠正治疗。2例胆肠Roux-en-Y吻合术，术后发生反流性胆管炎，经内科治疗后缓解。其余病人均获得康复，正常工作生活未受影响。1例外院LC胆总管横断病人，术后黄疸、胆漏，反复胆道感染，2周后转入我科行左肝胆管PTCD引流50天后，行胆管空肠Roux-en-Y吻合术后黄疸减退慢，胆道感染得到控制后痊愈。

3 讨论

因其特殊的结构和功能，胆道易于受损。一旦受损如果得不到妥善处理，往往引起灾难性的后果。我院自开展LC手术以来，至今仅有4例发生IBDI。这说明，新技术的开展需要慎重。我们科主治医师以上职称并且在完成LC学习曲线后，才可开展腹腔镜手术。术者对胆道外科基本要求的理解对IBDI的治疗起着重要作用，采用相同的处理方法，不同的术者可以取得截然相反的效果［3］。由此可以表明，造成IBDI的主观原因也是起到重要作用的。尽量完善术前检查，做到心中有数。在能力范围内再追求微创、小切口。在使用LC时，因为摄像头的放大作用，应不时变换镜头观察整体和部分，遵循“辨一切一辨”三字程序。在防范胆道损伤措施中，一定要强调医院的分级管理和技术准入制，降低不必要的手术和手术并发症。

胆管损伤的早期发现和正确处理，直接影响着预后。本院发生IBDI的4例病人，全部在术中发现，并一期进行端端吻合。术后患者恢复好，住院时间短，经济花费小。一期发现损伤并修复效果较好。胆道损伤时即可修复，局部解剖结构清楚，胆管组织新鲜利于愈合。术后重建手术，多因二次胆道手术后胆管周围组织黏连严重，分离显露困难。且二次手术往往因为清除瘢痕组织造成胆管壁的缺损加大，而采用胆管空肠Roux-en-Y吻合术。胆管损伤后首选I期对端吻合是有效预防和避免术后胆管狭窄等相关并发症发生的有效措施。并且一旦出现胆道损伤，切不可抱有侥幸心理，应及时中转开腹予以合理妥善的修复。外院转诊导致MODS患者死亡原因可能为患者发生IBDI后，未进行及时的外科处理，大量胆汁外漏引起严重的腹膜炎，肝脏和全身功能迅速恶化启动MODS导致死亡。

预防胆道手术并发IBDI是极其重要的。手术适应症的选择，中转开腹手术时机的把握都需要术者有着严谨认真的态度和大量的临床实践经验。一旦发生IBDI，应根据现有条件选择最佳处理方案。IBDI是一个难题，也是对肝胆外科医生的一个挑战。我们应在不断的实践中掌握更有利的治疗措施。

［1］张永杰.医源性胆道损伤的再手术治疗［J］.中国实用外科杂志，2006，（3）：173-176.

［2］赵丽军.胆囊切除术后医源性胆道损伤的护理［J］.当代护士，2008，03：20-21.

［3］文隆，史嵩，杨珏，等.胆管对端吻合治疗损伤性胆管狭窄的应用要点［J］.肝胆胰外科杂志，2008，20：316-318.

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.06.023

1672-2779（2013）-06-0034-02

��苏 玲

2013-03-06）