国医大师郭子光教授治疗冠心病心绞痛验案赏析

高尚社

（河南省460-01医院，中牟451460）

国医大师郭子光教授治疗冠心病心绞痛验案赏析

高尚社

（河南省460-01医院，中牟451460）

郭子光；验案；冠心病心绞痛

国医大师郭子光教授，勤求古训，博采众方。辨证诊察入微，立法独具匠心，组方配伍有度，用药别有洞天。在用中医药治疗各种疑难重症方面验识俱丰，造诣颇深，尤其是在治疗冠心病心绞痛方面炉火纯青，疗效显著。现结合一些医家对本病因机证治的认识和对郭子光教授治疗本病验案的赏析，翼以弘扬郭老学术思想和诊疗经验，传承仁术。

1 病机阐微

对于本病的成因，刘长兴［1］等认为系“毒损心络”所致。吴以岭［2］、张允岭［3］等在此基础上提出了“内毒损伤络脉”之观点。李霞［4］认为本病乃心气虚使然，心气虚时推动与温煦血的功能减弱，血必因之而凝滞，心脉不通则痛，心阻不振，心气不足则心悸、气短，属本虚标实的“心痛”范畴。宋菊芯［5］认为本病属中医的“胸痹”、“真心病”范畴，多因心气虚则气血郁滞，血脉痹阻，不通则痛，基本病机为气虚血瘀。张荣珍［6］认为本病属中医学的“胸痹”范畴，其病位以心为主，其病位以心为主，其病理变化主要表现为本虚标实，虚实夹杂。心气虚弱，运血无力，致心络瘀阻是形成本病的重要因素，系因虚致瘀，本虚标实。杨建宇［7］等认为本病的病机在于心脉不通，心脉不通的原因是由于瘀血、痰浊、气滞，而瘀、痰、气滞的产生，又是长期以来脏腑功能失调的结果，故本病以瘀血、痰浊、气滞为标，而以脏腑虚损为本，因虚而致实，本虚而标实。中华中医药学会“胸痹心痛中医诊疗指南”认为，本病多由劳累、饱餐、寒冷和情绪激动而诱发。主要病机为心脉痹阻，病理变化为本虚标实，虚实夹杂。其本虚可有气虚、血虚、阴虚、阳虚，急性期以标实为主，缓解期以本虚为主。病位在心，与肝、脾、肾三脏关系密切［8］。而郭子光教授认为，由于本病多数始终具有心悸气短且动则更甚之气虚、心胸疼痛且部位固定之血瘀表现，故认定：“气虚血瘀”是本病基本病机。

2 治则探幽

对于本病的治疗，米雪山［9］、鲁明渊［10］、钱峰［11］等认为痰瘀阻滞是其重要的发病基础。痰瘀不但是本病的致病因素，而且是发病过程中重要的病理产物，痰、瘀一经形成，往往缠绵难愈，贯穿疾病的始终，且常相互转化进而对疾病的变化和预后产生重大的影响，故治疗应以化痰祛瘀为大法。阮洪平［12］认为本病应以活血化瘀，益心通脉为主要治则。李松［13］、刘红健［14］等也认为活血化瘀，行气止痛应为本病的基本治则。杜书萍［15］等认为由于本病的基本病机为气虚血瘀，故治疗应以益气活血为主。刘莉［16］等认为根据本病的不同证型，在临床上用以疏调气机，化瘀通脉；温通心阳，化痰散结；补益心气，通补兼施；滋阴清火，佐以温通为基本治则。吴润秋［17］也认为治疗本病应根据其不同的病因及证型而采用通阳散结、祛痰下气、理气宽胸、敛气养阴为大法。袁建［18］、王韶兵［19］等认为治疗本病当以扶正祛邪、补肾为主。寒凝心脉者，祛寒活血宣通心阳；气滞心胸者，疏通气机活血通脉；痰浊壅塞者，通阳泄浊豁痰开结；瘀血痹阻者，活血化瘀通络止痛；心气不足者，补心养气鼓动心脉；气阴两虚者，益气养阴活血通络；心肾阴虚者，滋阴益肾养心安神；阳气虚衰者，补益阳气温振心阳。张秋［20］认为心气亏虚、胸阳闭阻是本病发病的重要原因。气虚则血瘀，阳虚则胸阳痹阻，痰浊内生，血瘀痰滞、痹阻心脉、不通则痛，故治疗应以益气温阳，活血祛瘀为治则。管永朝［21］认为对本病的治疗宜分型论治。肝气郁结者，治宜疏肝解郁，行气和血；痰浊痹阻者，治宜豁痰泄浊，开胸散结；心阳不振者，治宜益气通阳，宣痹散结；瘀血痹着者，治宜活血化瘀，通脉止痛。刘洪军［22］认为，本病乃本虚标实，应注意在脾胃升降之机未复，心阳未振之本虚未解决之前，不可依据“痛则不通，不通则痛”的理论，而采用攻破利之品，一味活血化瘀，通络导滞，结果使之虽取效之前，却酿祸于后，甚至效果全无，而应依据本虚标实的特性，采用扶正祛邪，攻补兼施。李新强［23］认为对于本病的治疗宜标本兼顾，通补兼施，拟“温阳宣痹，祛痰逐瘀，行气止痛”之法。而郭老认为，针对本病之病机特点，治宜益气化瘀，行气化痰，兼清利湿热。

3 方药撷萃

对于本病的选方用药，朱宏宇［24］等常用通心络治疗。通心络是一种中药复方胶囊制剂，主要是由全竭、人参、蝉蜕、水蛭、赤芍、檀香、冰片、蜈蚣、降香、酸枣仁、土鳖虫等制成、具有益气活血、通络止痛的功效。治疗46例，总有效率为95.65%。史增倍［25］常用自拟益气通脉汤治疗，药物组成：黄芪、党参各20g，丹参、瓜蒌各15g，葛根、郁金、红花各10g，三七粉3g（冲服）。并随证加减：久病血瘀重者加元胡15g，水蛭6g；气滞重者加枳壳10g，降香6g；阴虚重者加麦冬、生地黄各15g；痰浊者加陈皮12g，半夏10g；阳虚者加薤白、桂枝各10g，附子15g；大便干者加麻仁20g。上方浸泡半小时，水煎2次，分早晚2次温服。治疗46例，总有效率为93.48%。吴启富［26］常用五福心脑清软胶囊治疗。本制剂由精制红花油、维生素E、维生素B6、冰片等组成，其有活血化瘀、通络开窍之功。治疗33例，总有效率为96.36%。赵中华［27］等常用洋参强心胶囊治疗。本方主要有西洋参、附子、黄芪、葶苈子、车前子、银丹草、川芎、赤芍、麦冬、五味子、黄精、砂仁、炙甘草等组成，具有温阳益气、活血利水之功。治疗心肾阳虚型胸痹26例，总有效率为88.46%。王云川［28］常用冠心汤治疗，药物组成：全瓜萎15g，薤白15g，半夏15g，枳壳15g，桂枝12g，川芎15g，丹参30g，葛根30g，三七8g，人参12g。治疗68例，总有效率92.64%。孙建光［29］常用心可舒片治疗。心可舒片源于金代名医李东垣所著《内外伤辨惑论》中的传世验方“生脉散”，由人参、麦冬、五味子、黄芪、丹参、川芎、山楂组成，具有益气复脉，活血化瘀、养阴生津的功效，主要适用于气阴两虚兼血瘀之证者。共治疗30例，总有效率为83.3%。刘新年［30］等常用参芎蛭白颗粒治疗，方中主要药物有丹参、川芎、水蛭、薤白，具有通阳理气、活血化瘀、通络止痛之功效。治疗31例，总有效率及心电图缺血性变化改善达97%以上。李明海［31］常用血府逐瘀汤治疗，药物组成：桃仁12g，红花10g，当归10g，川芎6g，生地黄10g，赤芍10g，川牛滕10g，桔梗10g，柴胡6g，枳壳10g，甘草6g。治疗43例，总有效率和心电图改善率分别为95.3%和83.7%。苑丽梅［32］常用五参顺脉汤治疗。方药组成：西洋参10g，丹参30g，北沙参30g，三七参5g，苦参10g，麦冬10g，赤芍30g，川芎10g，降香15g，秦艽10g，甘草10g。加减如下：畏寒肢冷，加炮附子10g，桂枝15g；便秘，加生白术30g，全瓜蒌15g；睡眠欠佳，加黄连6g，肉桂2g；舌质紫暗，加炒桃仁10g，红花10g，治疗60例，总有效率和心电图改善率分别为95%和96.67%。王辉［34］用通心络胶囊治疗37例，总有效率为91.9%。胡勇［35］用通心络胶囊治疗15例，总有效率为87%。张荣珍［36］用通心络胶囊治疗43例，总有效率为83.7%。吴彬［37］常用补心益肾汤治疗，方药组成：黄芪30g，党参15g，当归15g，熟地黄15g，山萸肉15g，炒枣仁15g，葛根30g，丹参30g，桂枝10g，杜仲15g，三七粉6g（冲服），砂仁6g。全方具有益气养血、补益心肾、安神定志、运脾和中之功。治疗42例，总有效率为95.2%。李惠民［38］用红花注射液治疗40例，总有效率为90%。樊琴［39］常用补气活血宁心汤治疗，方药组成：黄芪30g，党参15g，丹参15g，当归10g，川芎15g，葛根30g，郁金10g，五味子15g，酸枣仁20g，治疗60例，总有效率95%。王正忠［40］常用瓜蒌薤白半夏汤加味治疗，方药组成：瓜蒌20g，薤白10g，法半夏10g，干姜10g，陈皮10g，白蔻仁6g，石菖蒲10g，枳实10g。治疗68例，总有效率为94.1%。庄恒洲［41］常用丹红注射液治疗，通过对30例的临床观察，总有效率为93.66%。张文仙［42］等用麝香保心丸治疗80例，总有效率为95%。而郭老常用自拟中药方治疗。

4 验案欣赏

肖某某，女，53岁。2003年9月11日初诊。

冠心病胸闷隐痛两年，面白乏华，形体略胖，劳累加重，心电图显示心肌缺血。舌质略淡苔薄腻微黄，脉沉滑。辨为本虚标实，气虚血瘀，痰瘀化热。治以益气化瘀，行气化痰，兼清利湿热。拟方：黄芪50g，丹参30g，川芎20g，葛根30g，薤白20g，制何首乌20g，法半夏15g，郁金15g，降香15g，延胡索20g，全瓜蒌15g，茵陈20g。每日一剂，水煎服。

复方丹参丸携带备用。嘱可坚持散步，保持情绪平静，清淡饮食，不过饱过饥、忌肥厚味辛辣等。服药4剂胸闷痛大减，本法调治月余，诸症悉平［43］。

5 大师心法

观其脉证，此乃虚、瘀、痰、湿、热五因夹杂，故治宜标本同治，扶正与祛邪兼顾，所以郭老采用了以下五法调治。

5.1 补气养血 补阳益阴 中医认为，气为血之帅，血为气之母；气行则血行，气滞则血瘀。气虚阳虚，运血无力，血虚阴亏，脉道失冲，致气滞血瘀，脉道不通，不通则痛。治宜补气养血，补阳益阴。故郭老在方中首先选用了黄芪、何首乌这两味药物。黄芪味甘性温，归经脾、肺，能益脾补肺、振奋元阳、健中州、升清阳、补肺气、行血脉、布精微、养脏腑、统血液，为补气升阳，帅血运血之良品；何首乌味苦甘涩，性温，归肝、肾经，本品苦甘而涩，温而不燥，化阴生血，固涩精气，善补肝肾，为补血益精之良药。《本草求真》：“首乌入通于肝，为阴中之阳药。故专入肝经以为益血祛风之用，兼补肾者，因滋肝而及也。一为峻补先天真阴之药，故其功可立救孤阳亢烈之危；一系调补后天营血之虚，以为常服，长养精神，祛病调元之饵”。二者相伍，益气养血，壮阳益阴，气血充盈，脉道得充，元阳振奋，阴津得补，则气血冲和，百脉畅利，诸证自解。

5.2 活血化瘀 益心通脉 瘀血滞塞心脉，瘀血不去，心脉不通。故郭老在方中又配用了丹参、川芎这两味药物。丹参味苦、性微寒、归心肝经，本品降而行血，善入血分，能通血脉，化瘀滞，消症积。可去瘀生新，行而不破，故有“一味丹参饮，功同四物汤“之说，在方中起活血祛瘀，通络止痛作用。川芎味辛性温，归经入肝，本品辛散温通，味清气雄，归经入血，性最疏通，善行血中之气滞，通行十二经脉，能破瘀积、通血脉、调经水、散结气、消瘀肿、止疼痛。二者相伍，可使瘀祛络通，心脉舒畅。心脉畅则诸证自解。

5.3 辛散温通 行气止痛 由于气虚血瘀，心脉痹阻，不通则痛是其病机关键，为了有效地缓解和解除疼痛，郭老在方中又配用了元胡、降香、郁金这三味药物。元胡味辛苦，性温，归经心、肝、胃。本品温而和畅，辛润走散，能畅血脉、消瘀血、散滞气、行壅结、通经络、止疼痛，既可行血中之气滞，亦可通气中之血滞，其性和缓，不甚猛峻，为止痛之要药。《本草纲目》：“玄胡索能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛，用之中的，妙不可言。”《本草求真》：“延胡索，不论是血是气，积而不散者，服此力能通达，此其性温，则于气血能行能畅，味辛则于气血能润能散，所以理一身上下诸痛，往往独行功多。”郁金味辛苦，性凉，归经心、肺、肝、脾。本品辛开苦降，清扬善窜，上达高顚，下行下焦，能行滞气、散肝郁、降逆气、泻壅滞，为行气解郁之要药。《本草汇言》：“郁金，清气化痰，散瘀血之药也。其性轻扬，能散郁滞，顺逆气，上达高顚，善行下焦，心肺肝胃气血火痰郁结不行者最验，故治胸胃膈痛，两胁胀满，肚腹攻疼，饮食不食等证。”降香味辛性温归经入肝，本品气香清烈，善入血分，其性下驱，走表达里，善宣五脏郁气，利三焦郁热，能理气滞、行瘀血、止血溢、消郁结、散瘀肿、通经脉。三味相伍，辛散走窜，芳香温通，相伍相用，相辅相成，行郁滞而开气结，化瘀血而通血脉，气行络通，心脉和畅，其症自消。

5.4 化痰散结 宽胸通阳 痰滞中焦，痹阻胸阳，心脉凝涩，不通则痛。治宜化痰散结，宽胸通阳。故郭老在方中又配伍了瓜蒌、薤白、半夏三味药物。瓜蒌味甘苦，性寒，归经肺胃、大肠，本品甘苦而寒，体滑而润，苦寒泻破。一可清热宣肺，润燥通便、降浊祛痰，利膈宽胸，为治痰要药；二可开胸除痹，利气导痰、清热解毒、散结消肿，能宣通胸阳。《本草思辨录》：“瓜蒌实之长，在导痰浊下行，故结胸胸痹，非此不治。”薤白味辛苦，性温，归经心、肺、胃、大肠，本品辛温通畅，体性滑利，能通阳气、宽胸膈、破寒凝，止气痛。且又可上行下达，能宣壅滞、降痰浊。半夏味辛，性温，归经脾、胃、肺，本品辛散温通、燥湿行气，能祛痰散结，宽胸消痞。三味相伍，辛开苦降，涤痰下气，散结除痞，宽胸利膈，宣痹通阳。气顺痰消，结除痞消，胸阳舒展，心脉和畅，其病自愈。

5.5 清热利湿 逐邪外出 由于本方证中不仅有瘀有痰，痰瘀博结之征，且有形体略胖、苔薄腻微黄、脉滑等湿热内盛于里之象。故郭老在方中又配用了茵陈这味药物。茵陈味苦，微寒，归经脾、胃、肝、胆，本品气香主散，味苦性寒，外达皮毛发散郁热，内泄湿热而荡浊致新，能清肝胆、泻脾胃、消壅滞、调气机、利水湿、去瘀热。由此可见，配用茵陈这味药物，即可调畅气机，梳理肝胆脾胃，以绝聚湿生痰之源；又可利湿清热，逐邪外出于下，以断闭门留寇之弊。湿去热清，气机顺达，脉络通畅，其症自愈。

综上所述，可以看出郭老调治此证，辨证精心，组方严谨，至周至全。标本缓急，了然于胸；主次轻重，进退有序；药物配伍，浑然天成。故效如桴鼓，药进四剂，则胸闷痛大减，复调治月余，诸证悉平。郭老妙手回春之术，足资借鉴。

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