疏肝健脾中药在肝癌介入治疗中的应用

张东伟 夏黎明 审校

（1安徽中医学院在职研究生，合肥230031）

疏肝健脾中药在肝癌介入治疗中的应用

张东伟1夏黎明 审校

（1安徽中医学院在职研究生，合肥230031）

疏肝健脾；中医药疗法；肝癌介入；综述

原发性肝癌（简称肝癌）是世界上流行最广的10种恶性肿瘤之一，而中国每年约有13万患者死于该病［1］。该病具有恶性程度高，病情进展快，生存期短的特点。对于不能手术的中晚期肝癌，介入治疗是目前最为有效的姑息治疗方法。广义的肝癌介入治疗包括：经导管动脉化疗栓塞术（TACE）、射频消融术、氩氦刀等。其中TACE术是主要的治疗方式之一，目前仍是公认的肝癌非手术治疗的首选治疗方法［2］。但化疗栓塞术常会出现严重的肝功能损害等副作用，国外有人［3］经前瞻性研究认为，肝动脉灌注栓塞是以牺牲肝功能来换取癌体的缩小，化疗栓塞与保守治疗之间远期疗效没有显著差异。

近年来，将中医药应用于肝癌介入治疗的研究越来越引起人们的重视，特别是增效解毒，降低复发和转移率等方面尤为突出。现有部分研究已显示中医药在肝癌介入治疗中在改善患者身体状况、控制患者病情发展、降低肿瘤临床分期、改善生存质量、延长生存期方面具有重要作用。特别是疏肝健脾类中药应用广泛，报道较多，疗效确切，现综述如下。

1 疏肝健脾中药治疗肝癌的依据

1.1 肝郁脾虚是肝癌的重要病机 肝癌属中医的“肝积”、“臌胀”、“癥积”、“胁痛”、“腹痛”、“痞满”、“痞气”范畴，为本虚标实之病［4］。《黄帝内经》、《金匮要略》、《张氏医通》等，对肝癌的症状和病机皆有详尽的论述。现代医家认为肝癌的病因，不外乎内外两因。内因主要为饮食劳倦伤脾，脾不健运，或情志抑郁，郁怒伤肝，肝失条达，横乘脾土，肝失疏泄［5］。由中医对肿瘤及肝病的认识：“内伤脾胃，百病由生”，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，“肝藏血，主疏泄”等，提示肝脏肿瘤多有脾气亏虚、肝郁气滞。脾为后天之本，气血生化之源，脾气健运则生化有源，肝血充盛。肝血充足，能制约肝阳，防其太过，而使肝气冲和条达。若脾气不足，脾失健运，水湿内停，日久蕴积生热，湿热蕴蒸，使肝胆疏泄不利，日久则成本病。于氏［6］认为肝癌病机重点为肝郁脾虚。

1.2 肝癌临证多见肝郁脾虚 肝癌常有腹痛、腹胀腹泻、黄疸、腹水、消瘦、纳差、发热等症状。这些症状均可由肝郁脾虚导致。肝失疏泄，肝气郁滞，则胸胁胀闷疼痛；肝气横逆犯脾，脾气虚弱，不能运化水谷，气血生化不足，可见纳差，腹胀便溏，神疲乏力，进而形体消瘦；脾失健运，湿壅中焦，滞而化热，熏蒸肝胆，胆汁外溢而见黄疸。李永健等［7］统计分析近20年来国内公开报道的肝癌辨证分型的结果显示，肝癌常见证型为气滞血瘀型（23.11%）、肝郁脾虚型（16.81%）、肝肾阴虚型（13.72%）、肝郁气滞型（11.84%）、脾胃气虚型（11.42%）、湿热内蕴型（5.94%）。燕忠生等［8］研究兰州军区总医院75例患者原发性肝癌中医证型分布为肝郁脾虚型（52%），湿热毒瘀型（22.67%），气滞血瘀型（16%），肝肾阴虚型（9.33%）。

2 疏肝健脾基本药物及现代药理研究

疏肝健脾以柴胡疏肝散和归芍六君子汤为基本方，其药物组成主要有柴胡、陈皮、香附、佛手等疏肝解郁理气，使气机通畅，邪有所出，党参、白术、茯苓、山药、黄芪、鸡内金健脾和胃，女贞子、白芍、当归、莪术养阴柔肝、活血止痛，川楝子、郁金、延胡索疏肝活血止痛，炙甘草调和诸药。诸药相合既疏肝健脾，又活血养血、抑瘤止痛。现代研究表明：疏肝健脾中药基本方中的药物具有抗肿瘤、提高机体免疫、改善造血功能、保肝的作用［9］。现代药理研究证明柴胡［10］具有解热、镇痛、镇静、抗炎、免疫增强、保肝利胆、抗菌、抗病毒及抗肿瘤等作用；陈皮［11］含有的多甲氧基黄酮、川陈皮素主要成分，能抑制肿瘤细胞增殖的G2-M期，阻断G0-G1期细胞趋于同步化，促使肿瘤细胞凋亡；白术的有效成分是挥发油，能降低肿瘤细胞增值率，降低肿瘤细胞的侵袭性，通过下调突变型P53基因的表达促进肿瘤细胞凋亡［12］，也可调控肿瘤细胞的凋亡抑制基因bcl-2表达而实现抑瘤作用［13］；茯苓可通过增强机体免疫力，激活免疫监视系统而抑制肿瘤生长，也可能通过茯苓素与肿瘤细胞膜上核苷转运蛋白结合抑制核苷转移，达到控制肿瘤细胞生长增殖作用，同时还具有直接细胞毒作用；黄芪抗肿瘤作用可能与其阻滞细胞周期，诱导细胞凋亡及增强免疫有关，黄芪多糖对小鼠肝癌HepA有明显的抑制作用，对荷瘤小鼠有增强免疫和抑瘤作用［14］；甘草中抗癌活性的主要成分有甘草酸、甘草次酸、甘草甜素、甘草水提取物等，甘草酸、甘草次酸呈剂量依赖关系，能抑制Bel-7402细胞生长，使AFP分泌量和γ-GT活性下降，使鸟氨基甲酰转移酶、酷氨酸-α-酮戊二酸转氨酶和碱性磷酸酶活性增加；甘草水提取物能诱导HepG2细胞凋亡，凋亡率22.83%。

3 疏肝健脾中药在肝癌治疗中的应用

以肝动脉化疗栓塞为主的介入治疗效果确切，但肝功能损害、免疫抑制等化疗不良反应，影响了患者中远期生存期及生活质量［15］。中医治疗强调整体观念和辨证论治，采用疏肝健脾大法治疗肝癌介入术后的患者可以因人而异，具有极大灵活性，可保护和改善肝功能，调节机体免疫功能，提高机体抗癌能力，减轻化疗的副作用，在改善肝区疼痛、疲乏无力、食欲不振等症状方面，明显尤于单纯西医TACE及西药治疗，在近期疗效、生存率方面，综合治疗亦有一定程度的提高［16］。

3.1 改善肝功能 TACE是目前不能手术的中晚期肝癌患者的主要治疗手段，但肝癌介入治疗需要多次重复进行，随着介入次数的增多，肝功能的损害越来越重，甚至发生肝功能衰竭。因此，有效地保护肝功能是中晚期肝癌TACE顺利进行的重要保证。采用疏肝健脾中药结合介入综合治疗，对提高肝癌的总体疗效有积极意义。闫向勇等［17］将30例治疗组肝癌介入治疗后的患者给予有疏肝健脾作用的中药4～6周，在第7周复查肝功能，结果其谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、血清白蛋白（ALB）、血清总胆红素（TBil）、γ-谷氨酰基转移酶（γ-GGT）的恢复均显著优于对照组（P均＜0.05）。易成［18］报道肝癌患者在行肝动脉化疗栓塞治疗时，配合长期服用疏肝健脾中药可在一定程度上减轻介入治疗所致的慢性肝功能损害。王嫱［19］等对56例肝动脉化疗患者前7d开始服用疏肝健脾中药，结果术后患者的肝功能及临床症状均取得了较好的临床效果。张红［20］等将30例治疗组肝癌患者介入术后在支持疗法基础上合用柴芍六君子汤加味治疗，结果其术后肝功能改善（P＜0.05）。

3.2 改善免疫功能 在肿瘤的形成中，正常免疫功能的缺损也是肿瘤发生发展的条件。各种免疫细胞如巨噬细胞、T淋巴细胞、自然杀伤细胞（NK）功能的失调，可理解为中医学中“正虚”的范畴［21］。正虚则邪胜，可导致疾病的发生和进展。中医认为“养正则积自消”，故改善患者的免疫功能也能辅助抗肿瘤。张海［22］等人将52例治疗组肝癌介入治疗后在西药常规护肝治疗及对症处理的基础上服用疏肝健脾中药，介入治疗后随症加减，结果在介入后4周治疗组的NK细胞、CD3、CD4、CD4／CD8比值均升高，与治疗前比较有统计学意义，P均＜0.05。王桦［23］等人将124例原发性肝癌患者随机分为三维适形放射治疗和肝动脉化疗栓塞联合疏肝健脾中药治疗组（综合组）41例、三维适形放射治疗和肝动脉化疗栓塞治疗组（放介组）44例和肝动脉化疗栓塞治疗组（介入组）39例，3个月治疗结束后，结果3组患者治疗前后T细胞亚群变化，综合组优于放介组与介入组，差异有显著性意义（P＜0.05）。

3.3 减轻介入治疗的毒副作用，提高临床疗效 经导管动脉化疗栓塞术（TACE）术后容易出现栓塞综合征，表现为不同程度的恶心呕吐、发热、腹胀、腹痛等，严重影响患者的生活质量。从中医学理论及临床试验证实采用疏肝健脾中药可以减轻术后的毒副作用，提高临床疗效。

3.3.1 改善恶心、呕吐症状 脾胃升降失调，肝脏疏泄失常，出现的恶心、呕吐、食欲减退、乏力、消瘦等都属于中医“脾胃病”的范畴，故治疗可用疏肝健脾中药。韩冬［24］等用大柴胡汤合六君子汤加减防治肝癌栓塞后综合征的临床研究，得出中药大柴胡汤合六君子汤加减能够减轻肝癌患者TACE所导致的恶心呕吐、腹痛、发热等栓塞后综合征。徐中伟［25］等将30例（治疗组）肝癌介入术后患者应用六君子汤加味，结果因介入化疗后栓塞引起的消化道毒性反应，治疗组明显低于对照组，P＜0.05。徐凯［26］对41例原发性肝癌患者采用Seldinger法，治疗组分肝郁脾虚型予逍遥散加减，结果治疗后白细胞下降、恶心呕吐差异有显著性（P＜0.05）。王瑞平［27］运用健脾清肝合剂（由党参、黄芪、茯苓、薏苡仁、茵陈、半枝莲、垂盆草、丹参、白芍等9味药组成）联合TACE治疗原发性肝癌患者43例，结果其中恶心、呕吐副反应差异显著（P＜0.05）。

3.3.2 减轻发热症状 肿瘤患者的发热有痰瘀毒热、阴虚发热、气虚发热等几种病机表现，中医学认为脾为生痰之源，脾虚则水湿不化，聚而生痰；肝失疏泄，气滞血瘀，气滞而血行迟缓，瘀血阻滞经络，则壅而发热。晚期肿瘤因病致虚，再加上肝动脉栓塞化疗术气血不足，营虚卫弱，更易感病邪而发热。梁洪江［28］把中药治疗组（23例）于肝癌栓塞术前后服用健脾中药，结果表明中药对预防肝癌栓塞术后恶心呕吐、发热腹痛有缓解和减轻症状的作用。杨成志［29］等将18例中晚期肝癌在TACE前后均给予六君子汤，结果两组发热程度比较P＜0.05有显著差异。张成武［30］将45例原发性肝癌Child-A患者，介入术后第2日开始服用小柴胡汤加减，结果服小柴胡汤后发热，呕吐等症状3d缓解率为88.4%，7d为93.5%。叶安娜［31］等对在肝癌介入治疗后出现发热等副反应的150例患者运用小柴胡汤治疗，结果小柴胡汤治疗明显优于纯西医对症处理组。张红［32］等将60例肝郁脾虚型肝癌患者随机分为治疗组与对照组各30例，两组在TACE后均给予保肝、支持及对症等治疗，治疗组在上述治疗基础上合用柴芍六君子汤加味治疗，结果两组发热症状改善比较，治疗组明显优于对照组（P＜0.05）。

3.3.3 减轻腹胀、腹痛症状 肝藏血主疏泄，脾统血主运化，肝脾俱病，疏泄运化功能失常，血气凝聚，清浊相混，而致气、血、水停于腹中引起腹胀；脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱，气血生化不足，血运无力可致瘀。肝失疏泄，则气滞血瘀，蕴结不散，经络阻滞，血行不畅则引起疼痛。毛春晖［33］等将30例肝癌患者联用柴芍六君子汤治疗，并随证加减，结果治疗组腹痛、便秘减轻（P＜0.05）。李大鹏［34］等将59例肝癌患者（治疗组）在介入术后即开始口服六君子汤，结果2组止痛效果比较，差异有显著性意义（P＜0.05），治疗组疗效优于对照组。王劭茁［35］等收集大港医院肿瘤科中晚期原发性肝癌TACE术后患者共60例，发现加味四君子汤对胁肋疼痛、乏力、纳呆、腹胀症状的改善优于对照组（P＜0.05）。徐俊［36］自拟疏肝健脾和胃方加减治疗肝癌介入化疗后出现痞满证140例，结果总有效率83.57%，且疗效优于对照组（P＜0.01）。

4 改善生活质量、延长生存期

改善和提高肿瘤患者的生活质量是现代肿瘤治疗的重要目标之一，同时也是医生选择治疗方法、评估治疗效果及分析预后的重要指标［37］。从现代医学模式来看，肿瘤治疗的疗效评定标准不仅要有近期疗效及远期疗效评定，更要有生活质量的评价。许多研究显示人们已经认识到了生活质量的重要性，迟惠昌［38］将中药组（60例）患者介入后持续服用疏肝健脾中药4个月，主要观察患者的近期与远期疗效、生活质量等。结果：治疗组1、2年的生存率分别为71.7%、55.0%，而对照组的1、2年生存率分别为46.7%、31.7%，2组比较，1、2年生存率差异有统计学意义（P＜0.05）。张海［39］等人将103例原发性肝癌患者随机分为两组：综合治疗组（A组）52例，对照组（B组）51例。A组患者在介入前7天服用疏肝健脾中药，B组患者行单纯介入治疗。结果A组、B组1年、3年、5年的生存率分别为55.8%、41.2%、25.0%、19.6%、5.8%（P＜0.05）。官翠英［40］通过健脾疏肝汤对晚期原发性肝癌患者生活质量的临床观察得出健脾疏肝汤可提高晚期原发性肝癌患者的生活质量，延长生存期，无毒副作用。高克学［41］将20例（治疗组）晚期原发性肝癌患者在选择性动脉灌注化疗的基础上服用疏肝健脾中药，结果治疗组1、2年的生存率分别为69.7%、51.0%，而对照组的1、2年生存率分别为45.2%、29.7%。

5 结语

纵观文献，疏肝健脾中药经临床实践证明可以提高肝癌患者的免疫功能、减轻患者的衰弱状态，改善症状；可以明显减轻副作用，增强化疗的完成率，提高效果；通过辨证应用疏肝健脾中药的综合调理，提高患者的生活质量，延长生存时间。疏肝健脾中药与其他免疫生物制剂相比，价格便宜、副作用小，临床上值得推广应用，并且较好地发挥了中医特色，可望为肝癌治疗研究带来新的希望。虽无按现代循证医学要求的开展疏肝健脾中药联合介入治疗肝癌的多中心、大样本、随机对照的临床试验研究，但其治疗疗效及价值已被临床实践所证实。可以相信通过辨证、辨病论治，中医药在未来的肿瘤治疗中将会扮演更加重要的角色。

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��苏 玲

2013-03-08）