改良Mini-CEX在骨科住院医师培训中的应用

朱 巍，陈雄生，贾连顺，袁 文

(第二军医大学附属长征医院，上海 200003)

迷你临床演练(Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX)是1995年美国内科医学会[1]在传统的CEX基础上，发展出的一套用来评估住院医师临床技能并具有教学功能的测评工具。

一、Mini-CEX的改良

目前Mini-CEX已广泛应用于国内外多所医学院校，并取得了良好的效果。但Mini-CEX最初设计是评估内科住院医师临床能力的工具，其缺乏外科相关技能的考察项目，进而影响其在外科的应用范围及效果。国内外有少量文献报道其在外科的应用[2-3]，但均未明确提出其对外科操作技能的培训及评估作用。

我科从2010年开始初步应用该方法对住院医师进行培训及考核，根据我科应用的实际情况，对Mini-CEX进行改良，增加外科操作技能和围手术期处理两个考察内容。外科操作技能主要考核外科临床基本操作技能如胸穿、腹穿、腰穿等，还包括外科手术操作。围手术期处理主要考核术前评估及处理，手术相关准备，术后病情观察及处理。对外科而言，外科操作技能的培养及考核应放在外科住院医师培养的重中之重。同时围手术期处理能力同样不可忽视，特别现在社会老龄化较严重，对高龄患者病情的评估、观察及处理显得尤为重要，因此围手术期处理在一定程度上是保证手术成功的关键。

改良Mini-CEX包括以下九项:医疗面谈技能、体格检查技能、外科操作技能、围手术期处理、人文关怀、临床判断、沟通技能、组织效能和整体表现。

评分标准采用3等级、9分制评分。1-3分为有待加强，4-6分为合乎要求，7-9分为优良。对于住院医师将6分视为合格线。评分结束后主治医师对住院医师给予实时反馈，主要包括评价住院医师此次表现如何，有哪些不足之处和下次应该如何改进等。

二、Mini-CEX在骨科的应用及评价

根据外科特点将疾病诊治过程分为四个阶段:第一阶段即新患者，初步诊断;第二阶段即术前，明确诊断、术前准备;第三阶段即手术，外科操作;第四阶段即术后至出院，病情观察及处理，指导功能锻炼及康复计划。对不同阶段分次考核，每次约15-20分钟，评估2-4个考察项目，并进行实时反馈，每月完成一次完整评估表格。对不同阶段的考察点说明如下:

人文关怀、沟通技能、组织效能体现在各个阶段，下面不做单独阐述。

1.新患者(包括门诊、急诊及新入院患者):考核时间即为接诊时间。病史询问:正式自我介绍，采用合适的面谈技巧引导患者对病史进行全面而有重点的阐述。主要考察医疗面谈技能。体格检查:进行全面而有重点的检查，要求顺序合理，动作正确，并能判断阳性与阴性体征。体检过程手法要轻柔，注意观察患者的不适感，并与患者交流。主要考察体格检查技能。辅助检查及诊断:仔细阅读影像学等辅助检查资料，结合病史及体检结果进行初步诊断，同时提出进一步检查项目。主要考察临床判断能力。特殊处置:特定病例需行相关术前处置或检查，如骨牵引、腰椎管造影等。主要考察外科临床基本操作技能。

2.术前:考核时间为术前一天与主治医师查房同步。术前评估:汇总所有检查、检验结果，对异常结果进行分析，并汇报处理意见及结果，进行术前评估，排除手术禁忌症。主要考察临床判断能力。术前谈话:治疗组讨论确定手术方案后，与家属进行手术相关问题包括疾病诊断、术式、麻醉方式、医疗风险、替代医疗方案等的初步沟通。主要考察沟通技能。术前准备:标记手术部位，术前常规准备，术前特殊准备如体位训练、气管推移训练等，准备特殊手术工具。考察外科临床基本技能。

3.手术:考核时间与手术同步。麻醉后患者手术体位摆放，及术中外科操作。主要考察外科手术技能。

4.术后:考核时间与查房时间同步。密切观察术后患者的病情变化，并能做出及时处理。指导患者进行功能锻炼。出院时对患者进行健康指导，明确康复计划等。主要考察临床判断能力及沟通技能。

2011-2012年所有住院医师经过1-2年的培训期后，全部达到合格，其中84.2%达到优良。94.7%的 住院医师认为该方法对自己帮助很大，所有治疗组长都认为住院医师的临床能力得到了显著提高。

三、实际应用中的注意事项

1.Mini-CEX分阶段实施的优点。化整为零，与外科疾病的诊治过程同步，无需额外安排时间即可考核全部外科能力;重点突出，每个阶段有相应的重点考核内容，有助于住院医师对各考核重点的理解和掌握;每次考核及反馈的时间缩短，可减轻主治医师负担。

2.任何一种评估方式都需要一个标准化的标尺[4]。为了统一评价标准，减小人为误差，采取以下措施:对参与评价的主治医师进行培训，统一评价标准;进行第一阶段考核时患者随机选择;对同一个病例采取分阶段考核，除考核重点外的其他临床能力也同样作为最终评分的参考，因此实际上每月一次的完整评估是多次考核的综合结果，也使最终结果趋于合理。

3.该培训方法的重点在于反馈。在对住院医师的培训中，考不是目的，最终是希望住院医师更好地掌握临床知识和技能。反馈是决定该方法应用效果的关键，需注意以下几点:(1)在主治医师统一培训中，要从思想上使其高度重视，明白此法的关键在于主治医师而非住院医师。(2)在考核过程中，始终坚持统一标准，仔细观察，不随意打断住院医师，使其在真实环境、真实病例表现出真实水平。(3)反馈过程注意鼓励与纠错相结合，对优点适当鼓励以增加住院医师信心，重点讲述有待加强之处，并给予切实可行的改进意见。(4)评估后认真完成评估表格，详细记录优缺点及指导方案，每月完成一次整体评估。

4.Mini-CEX应与其他培训手段结合。如标准化病人(SP)、基于问题的学习(PBL)、主治医师示教等，过于强调某一方面而忽视其他方法是不科学的态度，只有在不同的阶段应用相应的教学手段，综合运用各种教学方法，才能更加有利于医学人才的培养和评估[5]。

[1]Norcini JJ，Blank LL，Arnold GK，et al.The Mini-CEX(Clinical E-valuation Exercise):A Preliminary Investigation[J].Ann Intern Med，1995，123:795-799.

[2]张新晨，张丽颖，韩卓越，等.Mini-CEX在普外科住院医师培训中的应用[J].中国高等医学教育，2012(9):98.

[3]Pernar LI，Peyre SE，Warren LE，et al.Mini-clinical evaluation exercise as a student assessment tool in a surgery clerkship Lessons learned from a 5-year experience[J].Surgery，2011，150(2):272-277.

[4]章素芬，唐俊伟，刘 俊.Mini-CEX在住院医师培养中的应用现状[J].现代生物医学进展，2011，11(20):3968-3971.

[5]张新晨，吴德全，张丽颖，等.基于表现的教学与评估在医学教育中的应用[J].中国高等医学教育，2010(5):45-46.