膝痛责在髋病

李延炜 洪海森 康两奇 林斌 林坤山

・临床医学・

膝痛责在髋病

李延炜 洪海森 康两奇 林斌 林坤山

原发性膝关节病变是导致膝部疼痛的最主要原因, 但当膝部疼痛的患者在完成治疗后症状仍未明显好转, 此时应考虑在其他部位是否还存在导致膝关节疼痛的病灶。本研究随访近年来主诉为膝部疼痛而主要原发病灶在髋关节的患者69例, 随访27～69个月, 并查阅相关文献, 交流对此类复杂性膝关节疼痛的心得体会。通过神经牵涉, 髋关节处病灶可能放射至膝部产生膝关节疼痛, 其发生率占以膝关节疼痛为主诉就诊患者比例约为13%～19%。

膝关节；髋关节；放射痛；牵涉痛

膝关节疼痛的原因常见有半月板损伤、滑膜炎、骨关节炎等, 但在原发性病因之外, 病因还可能存在于同侧髋关节、腰椎及骨盆等部位, 通过神经牵涉导致膝关节疼痛痛, 其中以同侧髋关节病变相对多见［1-3］。相对于成人, 从臀部到膝关节的牵涉痛现象在儿童更为常见, 如髋关节发育不良、股骨头缺血性坏死、股骨头骨骺骨脱、化脓性关节炎等, 也是导致延迟诊断或者误诊髋关节疾病的原因［4-6］。

膝关节疼痛按其来源及部位可以归纳为三种类型：第一, 膝关节原发性病变导致疼痛, 称真性疼痛；第二, 因其他部位病变引起的牵涉性或放射性疼痛,称为假性疼痛；第三, 膝关节局部和膝关节外的其他部分都存在病变, 称为混合性疼痛。后两种的膝关节疼痛因要立即明确诊断难度较高, 在临床工作中仍有一定挑战, 可称为复杂性膝关节疼痛, 本文查找并随访本院4年间接诊膝关节疼痛患者, 其复杂性膝关节疼痛占13.6%(505例中发现69例), 交流诊疗过程中的心得体会。

1 一般资料

自2006年6月～2010年12月本院门诊接诊的以“膝部疼痛”为主诉的患者共505例, 其中真性疼痛(单纯膝关节疼痛)395例, 复杂性膝关节疼痛69例, 占13.6%(包括混合性疼痛41例, 假性疼痛18例)。患者年龄12～77岁, 男41例, 女69例。疾病种类、病程及治疗方案：①股骨头缺血性坏死37例, 平均病程26个月, 行股骨头置换13例, 髋关节置换24例。②骨性关节炎12例, 平均病程29个月, 保守治疗5例,其中关节内注射药物20例, 10例最终行髋关节置换。③股骨近端骨折8例, 平均病程1.4个月, 2例行切开复位内固定术, 11例股骨头置换, 5例全髋置换。④髋关节肿瘤、结核5例, 平均病程15个月, 保守治疗5 例, 1例关节融合。⑤全髋关节置换术后综合征4例,平均病程10个月, 保守治疗3例, 翻修1例。⑥髋关节脱位3例, 平均病程0.2个月, 2例行手法复位, 其中1例合并股骨头骨折行切开复位内固定术。

2 典型病例

例1, 男, 66岁。以右膝部酸痛、站立行走时加重2年为主诉入院。患者于2年前无明显诱因出现右臀部及右膝关节酸痛, 在外院拟诊风湿性关节炎,行针灸、按摩及中药治疗后, 右臀部疼痛消退, 但右膝关节酸痛仍持续, 经反复治疗无好转。查体：双膝髋关节关节无明显畸形, 右腹股沟中点轻度压痛,大粗隆叩击痛阳性, 右膝关节无明显压痛。右髋关节内收内旋活动受限约5°, 右膝关节活动正常。4字征阳性, 麦氏征阳性。X线片示:右侧股骨头坏死、塌陷, 髋关节间隙狭窄。收入院予膝关节镜探查仅发现轻度软骨退变和滑膜皱襞增生, 予滑膜清除和膝关节内注射止痛药症状改善不明显, 予右侧全髋置换术后症状明显消退。

例2, 女, 47岁。以左膝关节疼痛1个月余为主诉入院, 以膝部前内侧疼痛较明显, 在院外予膝关节内封闭、玻璃酸钠注射、理疗、针灸及口服药物治疗2个月, 症状无明显缓解。来本院就诊后行左膝、髋关节正侧位未见明显骨质破坏, MRI提示左髋关节周围肿胀、关节内积液, 予 “利多卡因+复方倍他米松注射液”关节内封闭治疗, 配合患肢制动、口服非甾体抗炎药后症状明显好转。

例3, 男, 56岁, 因“左膝酸痛半年余”门诊就诊。诉半年前,不明原因出现左膝酸痛,走路时酸痛较明显,有时左大腿酸楚不适。查体：左侧股四头肌稍萎缩,左下肢无轴向叩击痛。左髋、膝活动范围受限,左大腿周径40 cm, 较对侧减少4 cm;左下肢短缩约1 cm。肌力4(-)级。追问病史发现该患者于2年前因左股骨头坏死行左髋关节置换术,术后又先后行两次髋关节翻修术。患膝X线、MRI均未见明显异常,其中X线检查发现左股骨与左胫骨骨皮质变薄,骨密度降低。结合以上病史、查体及影像资料分析左膝部并无明显异常,X线反应仅轻度膝关节退变与患者主诉疼痛的程度不相符,综合各方面考虑左髋关节病变,收入院复查左髋关节X线并行B超及核素检查,X线提示左髋假体向下方移位约7 mm, B超未见髋部有明显积液, 核素检查示:左股骨柄假体远端浓度高。血液化验结果炎性细胞及C蛋白指标正常,血沉32 mm/h,由此可以诊断为左髋假体松动。

3 讨论

3.1 病因病机 髋关节病变表现出膝关节疼痛的现象自上世纪90年代即有报道, 髋关节病变及损伤多种多样, 其中有髋关节骨性关节炎［1, 7］, 髋关节结核［8］、髋关节周围骨折［9-11］、股骨头骨骺滑脱等［12］。但髋关节疾病引起膝关节疼痛具体的机制尚无定论,目前较广泛接受的为神经牵涉理论。

髋关节周围的神经主要有三支［13］：股神经、坐骨神经、闭孔神经, 此三支神经均有分支到膝关节。余正红等［13］研究指出：闭孔神经前支关节支出现率12.5%, 分布到髌上囊内侧。闭孔神经后支20%,分布于关节囊的后侧。膝后外侧区由腓总神经关节支支配。腘窝区由坐骨神经、胫神经、闭孔神经后支的关节支支配。膝内侧及髌下区主要由隐神经分支支配, 隐神经为股神经的终末支。神经牵涉理论根据髋关节的解剖特性, 认为支配下肢的神经紧贴髋关节, 再延伸到膝关节, 如发生髋关节病变时就可能会累及到神经, 从而引起膝关节疼痛。冯琼华等［14］通过神经阻滞疗法治疗膝关节疼痛取得良好疗效。但是能解释此牵涉痛表现的基础研究并不多, 最近有学者通过对大鼠背根神经进行标记证实了一这观点, 并提出纤维降钙素相关基因肽(CGRP)阳性神经元在此牵涉性疼痛的发生中可能起重要作用［15］。

3.2 临床表现 因经过髋关节至下肢的神经及其分支较多, 国内外不少文献都报道了可能出现的牵涉痛部位。在Mann［16］的研究中, 将疼痛部位归纳分为6个部位：①腹股沟韧带到大腿上1/3为腹股沟部区；②大腿上1/3到下1/3为大腿部区；③大腿下1/3到胫骨结节为膝前部区；④股骨大粗隆周围的大粗隆部区；⑤从季肋部到骶尾部为腰部区；⑥从骶尾部到臀沟为臀部区。

Lesher报道55%和57%的患者的腹股沟和大腿, 臀部和下肢远端至膝关节放射疼痛分别为71% 和22%, 此外脚和膝盖疼痛被发现的患者, 分别只有6%和2%, 下腰椎放射并没有出现［17］。蓝勇波等［18］研究在退行性髋关节炎发现疼痛部位中, 腹股沟部区47例, 占85%；臀部区20例, 占36%；大粗降部区8例, 占15%；腰部区6例, 占11%；大腿部区9例, 占16%；膝前部区12例, 22%。

以上数据表明髋关节疾病产生的放射性疼痛,其放射区域一般在腹股沟、会阴部及大腿等部位相对多见, 膝关节次之, 但为什么临床上较多髋关节疾病易被误诊为膝关节病变呢？在髋膝部的疾病中,膝关节作为下肢的主要负重及运动中枢, 相对于髋关节具有结构复杂、稳定要求严格、疼痛耐受低、发病率高等特点。因此临床医生常见患者主诉为膝关节疼痛, 一般首先考虑为原发性疼痛, 此外当患者发生膝髋等多部位疼痛时, 因膝部疼痛对日常功能影响大, 耐受性低, 从而就诊率较高。

3.3 经验交流 髋关节病变如股骨头坏死、股骨近端骨折等, 有一定几率表现为同侧膝关节疼痛, 被称为“髋病膝痛”, 近期的研究通过一组255例的回顾性研究说明约1/3膝关节疼痛与同侧髋关节疾病有明显相关, 许多因髋关节疾病导致的膝关节疼痛在行全髋关节置换后得到好转［19］。因其所表现的症状与实际病变部位分离, 易被误诊膝关节炎关节损伤。尤其是当同时存在膝、髋关节病变, 难以分清主次, 易被误诊误治, 所以诊断前需充分检查, 特别注意MRI检查的必要性, 有学者提出对于膝髋关节关节复杂性疼痛时应用关节镜及关节内注射作为常规诊断方法［20］。以下对一些常被误诊的“膝痛髋病”,交流一些诊治体会。

3.3.1 股骨头无菌性坏死 早期的股骨头坏死仅通过X线检查无未法做出诊断, 症状较轻, 时发时止, 疼痛部位不定, 有时出现部位不在髋部, 或不以髋部疼痛为主, 而出现髋关节周围部位的疼痛, 如膝关节、腰骶部。股骨头坏死还可能同时伴发其他骨科疾病, 如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等,当混合性疼痛时, 这些疾病的症状可与股骨头坏死的症状混合表现, 临床医生如依赖影像学检查则易“以管窥豹”, 忽视其他并发或继发疾病。本组病例中股骨头坏死为31例, 占28.2%, 本组有2例患者因强直性脊柱炎累及髋关节并引起股骨头坏死, 股骨头坏死出现跛行后, 造成腰椎及患侧膝关节等力学轴线改变, 又继发腰椎间盘突出和膝关节骨性关节病, 病因病机复杂, 诊断及治疗均应全面考虑, 各方面兼顾。

3.3.2 老年人股骨近端骨折 老年人股骨近端骨折, 如骨折端嵌插的股骨颈骨折, 为稳定性骨折, 患处的疼痛不明显, 下肢纵向叩击痛及骨擦感均不明显, 老年患者对疼痛的敏感性相对低, 部分患者甚至能下地负重行走, 其诊断特点是髋关节作旋转时疼痛较明显。部分老年人语言欠流利, 表达能力欠佳,在就诊时不能准确的表达出病痛位置。其次, 当老年人存在轻度膝关节退变等病理改变, 即膝、髋关节混合性疼痛时, 更使临床医生难以在第一时间内全面地掌握病情, 易作出假阳性诊断。最后, 如果采用保守治疗, 予患肢制动以及止痛药物治疗后, 症状可好转, 从而误诊为膝关节骨性关节病或风湿等其它疾病, 延误股骨近端骨折治疗的时机。因些对此类老年患者, 因多伴骨质疏松, 外伤后发生股骨近端骨折率高, 临床医生初次接诊时应时有整体观念, 详细全面地查体, 方不易遗漏髋关节症状。

3.3.3 全髋关节置换术后综合征 随着近年来全髋关节置换手术的患者增多, 因此全髋关节置换术后的一些并发症也相应增加, 假体周围病理性改变将导致髋关节周围疼痛, 并可能影响邻近的大腿、膝关节、腹盆部等, 被称为“全髋关节置换术后综合征”。关于全髋关节置换术后疼痛早在1994年Kavanagh等［21］作过较权威的研究, 通过随访最早一批(333例)全髋关节置换患者, 发现人工髋关节置换术后疼痛的发生率为15%～26%, 而导致疼痛原因有急性感染, 异位骨化, 假体早期不稳, 脱位, 术后髓腔高压等。Khan［22］还报道原发性髋关节疾病患者有73%的腹股沟疼痛, 27%的腹股沟疼痛并放射到膝盖。股骨假体松动57例中, 有89%大腿或膝关节疼痛。因此, 当全髋关节术后患者出现患侧膝关节疼痛时应特别注意人工关节是否出现异常, 特别是股骨假体是否出现下沉。

4 小结

本组所报道病例包括近一半数量的门诊患者,因此完全随访率相对低, 同时还可能存在一定数量的漏诊。对于以膝关节疼痛作为主诉的患者做诊断时应充分考虑全身部分如患侧髋关节是否存在病变,同时全面查体, 完善相关检查, 必要时结合关节腔内注射麻药或止痛, 以及关节镜探查等诊断性治疗手段, 切勿一味“头痛医头, 脚痛医脚”。对于部分膝关节骨性关节影像学、关节镜检表现不明显的患者,应在其他疼痛原因被系统性排除后再进行膝关节置换术。

［1］Crawford RW, Gie GA, Ling RS, et al.Diagnostic value of intra-articular anaesthetic in primary osteoarthritis of the hip.J Bone Joint Surg Br, 1998,80:279-281.

［2］Khan AM, McLoughlin E, Glannakas K, et al.Hip osteoarthritis: where is the pain? Ann R Coll Surg Engl, 2004,86:119-121.

［3］Lesher JM, Dreyfuss P, Hager N, et al.Hip joint pain referral patterns: a descriptive study.Pain Med, 2008,9: 22-25.

［4］Hamer AJ.Pain in the hip and knee.BMJ, 2004,328:1067-1069.

［5］Murtagh J.Hip pain in children.Aust Fam Physician, 1992,21:1018-1021.

［6］Hodges DL, McGuire TJ.Hip pain in children:an anatomic approach.Orthop Rev.1988;17:251-256.

［7］Emms NW, O’Connor M, et al.Hip pathology can masquerade as knee pain in adults.Age Ageing, 2002,31: 67-69.

［8］Gannon JM, Gustilo RB.Treat the hip and not the knee: a report of four cases.Orthopedics, 1992,15:474-477.

［9］Guss DA.Hip fracture presenting as isolated knee pain.Ann Emerg Med, 1997,29(3):418-420.

［10］Hammer SG.Hip fracture presenting as knee pain in an elderly patient.Am Fam Physician, 1996,54(3):872.

［11］Sandoval R.Proximal femur fracture in a patient referred to a physical therapist for knee pain.J Orthop Sports Phys Ther, 2011,41(10):795.

［12］Greene KA, Ross MD.Slipped capital femoral epiphysis in a patient referred to physical therapy for knee pain.J Orthop Sports Phys Ther, 2008,38(1):26.

［13］余正红,蔡胥, 赵卫东, 等.膝关节神经分布的解剖学研究及其临床意义.中国临床解剖学杂志, 2008，26(1): 11-16.

［14］冯琼华,余国荣, 卢光辉, 等.高选择性去神经术联合关节镜清理术治疗膝关节骨性关节炎.中国骨与关节损伤杂志, 2009,24(8):721-722.

［15］Miura Y, Ohtori S, Nakajima T, et al.Dorsal root ganglion neurons with dichotomizing axons projecting to the hip joint and the knee skin in rats: possible mechanism of referred knee pain in hip joint disease.J Orthop Sci, 2011,16(6):799-804.

［16］Mann NH, Brown MD, Hertz DB,et al.Initial-impression diagnosis using low-back pain patient pain drawings, Spine, 1993,18(1):41-53.

［17］Lesher JM, Dreyfuss P, Hager N, et al.Hip joint pain referral patterns: a descriptive study.Pain Med, 2008, 9(1):22-25.

［18］蓝勇波,杨渊,陈前芬.关于髋关节骨性关节炎疼痛部位的探讨.广西医学, 2008,12(30): 1939-1940.

［19］Wang W, Geller JA .Does Ipsilateral Knee Pain Improve after Hip Arthroplasty.Clin Orthop Relat Res, 2012, 470(2):578-83.

［20］Arnold DR, Keene JS, Blankenbaker DG, et al.Hip pain referral patterns in patients with labral tears:analysis based on intra-articular anesthetic injections, hip arthroscopy, and a new pain “circle” diagram.Phys Sportsmed, 2011,39(1):29-35.

［21］Kavanagh BF, Wallrichs S.Charnley low-friction arthroplasty of the hip.Twenty-year Results with cement.J Arthroplasty, 1994,9(3):229-34.

［22］Khan NQ,Woolson ST.Referral patterns of hip pain in patients undergoing total replacemnet, Orthopedics, 1998, 21(2):123-126.

Hip lesions, the reason for knee pain

LI Yan-wei, HONG Hai-sen, KANG Liang-qi, et al. Department of othopaesics, zhangzhou PLA 175 Hospital, Zhang zhou 363000, China.

Although the usually clinical knee pain was primary reason for knee lesions, some knee pain in patients with symptoms had not improved after the knee treatment, then it should be considered as secondary to knee pain.For nerve excitation, distant lesions may stimulate the nerve nearby, referred to the knee and disppeared such knee pain.This study followed in recent years with knee pain and the main primary lesions in the hip in 69 patients, follow-up of 27 to 69 months and reviewed the related literature,to talk about such complexity of the knee joint ache comments.Hip lesions may radiate to the knee and induce knee pain by the nerves involving,the incidence rate was 13 to 19% in the patient as chief complaint of knee pain.

Knee joint; Hip joint; Radiation pain; Referred pain

R681.8

B

1674-9308(2013)02-0012-04

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2013.02.005

363000 漳州解放军第一七五医院骨科