经皮肾镜取石术后并发症的观察及护理对策

卜彩英 陈香玉

经皮肾镜取石术后并发症的观察及护理对策

卜彩英 陈香玉

目的探讨经皮肾镜取石术后并发症的观察及护理对策。方法回顾性总结2011年1月至2012年12月行PCNL患者，分析术后出现并发症的原因及护理对策。结果33例手术患者中术后出血3例、术后感染1例、胸腔积液1例、腹腔积液1例，患者经积极治疗和完善的护理，均痊愈出院。结论及早发现并及时处理PCNL术后并发症是泌尿外科护理工作的一个重点，能有效避免不良后果的产生，是保证手术成功的关键。

微创经皮肾镜取石术；并发症；护理对策

经皮肾镜取石术（PCNL）具有创伤小、出血少、适应症广、疗效确切、可反复操作、恢复快等优点，临床已取代开放性切开取石术，成为治疗一些较大的、多发性的以及并发不同程度肾功能损害的复杂性肾结石的首选方法[1]，能最大程度清除结石，恢复肾功能。经皮肾镜取石术后并发症发生率为5%～14%[2]，常见并发症有出血、感染、胸腔积液积气、腹腔积液、双J管移位等。我院自2011年1月至2012年12月行微创经皮肾镜取石术33例，6例患者术后出现并发症，经过细心观察，积极预防及治疗和完善的护理，均痊愈出院。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组33例患者，男16例，女17例；年龄26～76岁，平均年龄49.7岁；病史最长20年，最短1年。单侧肾结石23例，双侧肾结石10例；左侧15例，右侧18例；并发肾功能损害8例。

1.2 手术方法①麻醉：采用腰硬麻醉或全麻。②建立人工肾积水：患者取截石位，放置输尿管导管，在膀胱镜下经尿道放入输尿管导管及合适型号的尿管，建立人工肾积水。③定位：采用健侧卧位或俯卧位，用B超定位穿刺点和方向。④穿刺：皮肤穿刺点一般选择在腋后线第12肋下缘1～2横指处，可根据术中情况调整穿刺点位置，使用肾造瘘套装穿刺器，B超实时引导下穿刺进入肾脏，取出穿刺针内芯，助手用注射器经输尿管导管注水，当见到穿刺针口处有水流出即可确定穿刺成功。经套管针放入斑马导丝，去除穿刺针。用扩张器由细至粗逐步扩大通道。一般扩张至18F大小即可，留置扩张器外套，取出扩张器，建立工作通道。将操作鞘置入肾盏或肾盂。然后在经皮肾镜下采用钬激光碎石取石，结石击碎后较大碎石用异物钳夹出，小碎石随冲洗液冲出。手术结束时顺行放置双J管，常规留置肾造瘘管及尿管。术后3～5d复查B超或KUB，了解手术效果及双J管放置情况。如结石不能一次取干净，间隔一周后行二期取石，肾造瘘一般停留5～7d，双J管2～4周拔除。

2 结果

本组33例患者均手术顺利成功，其中3例术后并发出血、1例并发术后感染、1例并发胸腔积液、1例并发腹腔积液。全部患者均于术后7～12d痊愈出院，结石清除率97.59%。

3 并发症的观察及护理对策

3.1 出血出血是经皮肾镜取石术最常见、最严重的并发症[3]，其发生原因为：①扩张通道时造成肾实质损伤；②穿刺部位欠准确，损伤肾实质内血管、肋间血管；③结石过大，手术时间长，易造成严重的出血；④术后过早下床及腹压增高；⑤术前ESWL可引起肾脏增大、水肿、实质的撕裂、皮髓质连接处的中断及瘢痕肾形成等肾实质的损伤，导致PCNL术损伤血管而出血[4]。术后必须密切观察患者生命体征、面色的变化，肾造瘘、尿管引流液的颜色、性质、量及切口渗液、渗血情况。本组出血3例，其中2例因结石过大，术前并发肾功能损害，

手术时间过长所致；1例发生在手术后3天，吸烟史长达20年的患者出现咳嗽所引起。以上3例术后出血病例均表现为肾造瘘管及尿管引流液由淡红色变为鲜红色，且易凝结成血块，患者轻度烦躁，血压稍低于正常，脉压差缩窄，心率、呼吸加快；四肢皮肤冰冷、苍白、轻度发绀，血红蛋白及血球压积下降，CVP下降并早期表现休克，切口敷料大量渗血，患者诉肾区胀痛。处理：立即夹闭肾造瘘管，使血液在肾盂肾盏内形成血肿，压力升高，起到压迫止血作用；同时要保持尿管通畅，必要时予生理盐水行持续膀胱冲洗，嘱患者卧床休息，减少活动，开放2～3条静脉快速补充血容量，并配合输血等措施，遵医嘱迅速使用止血药。本组中3例术后出血患者均及时发现并得到及时处理，生命体征平稳，血红蛋白及血球压积上升，CVP正常，24～48h后重新开放肾造瘘管，尿液转淡红，出血停止。其中1例需行肾动脉栓塞术。

3.2 感染经皮肾镜术后全身炎症反应综合症的发生率高达9.8%，严重者出现感染性休克而需要抢救，感染的原因可能与患者自身因素有关，如年龄偏大、合并糖尿病、免疫功能下降等；灌注冲洗液及手术时间长，肾盏内压力过高，尤其是术前有尿路感染病史者更易发生。本组1例并发泌尿系感染，患者有不同程度的发热、寒战，持续2～3d，体温在38.5～39.5℃，中段尿培养有菌生长。所以，经皮肾镜手术后要密切观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，若患者出现发热、脉搏加快、血压下降、寒战等，要立即通知医生，并给予抗感染和（或）抗休克治疗。因此，手术前有尿路感染病史者术前应做血、尿常规和中段尿培养，待感染控制后再行手术，以减少手术期间的感染。术后遵医嘱使用敏感抗生素3～5d，嘱患者多饮水，以达到内冲洗的目的，同时保持肾内低压状态，患者常规留置肾造瘘、导尿管、双J管，给予充分引流能降低术后肾盂肾盏内压力升高，术前30min给予静脉输注抗生素，拔除肾造瘘管后常规口服抗生素1周，可有效降低感染并发症的发生。切实做好各引流管的护理工作，保持引流管的通畅，继续使用抗生素；严密监测体温的变化情况；观察引流液的色、量和性状，如有异常，立即报告医生；如果导尿管堵塞，可予膀胱冲洗；造瘘管堵塞，予低压冲洗；防止尿液反流。对高热患者给予药物及物理降温，加强伤口换药，保持切口敷料干洁。此例患者经充分抗感染治疗，完善护理后痊愈。

3.3 胸腔积液积气胸腔积液积气的发生原因是经11肋穿刺肾上盏，造成胸膜腔损伤。术后应严密观察患者呼吸及心前区情况；本组1例患者术后12h出现心前区轻度不适、胃胀、食欲不振；24h后心前区不适症状加重并出现胸闷、胸痛，伴呼吸急促、口唇发绀、恶心、呕吐，即查床边胸片提示胸腔大量积液、积气。处理：取半卧位，给予中流量吸氧，即床边行胸腔闭式引流，同时做好呕吐物的处理，保持呼吸道通畅，防止窒息。48h后拔除胸腔闭式引流管，患者呼吸平顺，胸痛症状消失，胃纳佳。

3.4 腹腔积液操作中扩张器插入过深或器械移动幅度过大容易损伤肾盂，另术中需使用大量灌注液，所以，灌注液外渗是经皮肾镜术常见的并发症。本组1例出现腹腔积液，术后患者出现呼吸急促、腹膨隆，腹部呼吸运动减弱、腹胀、腹痛、全腹有压痛及反跳痛，即给予禁食、半卧位、输液以纠正水电解质失衡，加强抗感染处理，自行吸收，3～4d症状消失。

3.5 双J管移位术后放置双J管可充分引流肾盂尿液，使肾积水得以缓解，有利于吻合口愈合，防止输尿管梗阻。但置管后患者易出现膀胱刺激征、腰痛、血尿等症状，应指导患者避免剧烈运动，勤排尿，避免腹压增高，保持大便通畅，预防便秘，尤其是突然下蹲运动，应防止双J管发生移位或滑脱[5]，若发现脱出，及时来院就诊。

4 健康宣教

针对性的健康宣教对预防经皮肾镜取石术后并发症的发生起着重要作用。术后嘱患者卧床休息3～4d，勿剧烈活动，如活动后引流管尿液变鲜红，应继续卧床休息，肠道恢复排气后嘱多饮水，2000ml/d以上，勤排尿，多进食高纤维素的食物，保持大便通畅，避免用力排便，预防感冒，有吸烟史者，术前一周应戒烟，避免腹压增高，指导患者妥善固定肾造瘘管，避免用力牵拉，防止脱落。告知患者术后4～6周回医院拔除双J管，定期电话随访，询问患者情况，停留双J管期间，腰部勿剧烈运动，尽量减少弯腰或突然下蹲动作，以防双J管脱落，指导患者观察尿液颜色、量，有无腰痛、发热，如发现异常情况及时到医院就诊。同时指导患者调整饮食结构，尽量减少或避免摄入含草酸盐、脂肪、糖类、蛋白质、钙等易形成肾结石的食物[6]。

[1] 张慕淳,朱继红,林奇彦,等.微创经皮肾镜取石术后迟发大出血的原因及防治策略[J].中华泌尿外科杂志,2010,31(12)：822-824.

[2] 高虹.经皮肾镜治疗肾复杂性结石并发症观察与护理[J].护士进修杂志,2010,25(1)：86-87.

[3] 谢丹.经皮肾穿刺取石术出血的原因及干预进展[J].全科护理,2011,9(18)：1666-1667.

[4] Stoller ML, Meng MV. Urinary Stone Disease[M]. San Francisco： Humana Press, 2007：519-522.

[5] 刘正友,陆昌萍.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术的护理[J].中国实用护理杂志,2011,27(4)：33.

[6] 蒋小红.体外冲击波碎石术治疗肾结石患者的健康教育[J].中国实用护理杂志,2011,27(9)：67.

R473.6

A

1673-5846(2013)04-0083-03

广东省增城市人民医院泌尿外科，广东广州 511300