医院诊疗项目ICD-10编码准确性的探讨

武汉市黄陂区人民医院信息科(430300) 刘俊纯

医疗质量管理是医院管理的核心，是医院生存和发展的基础，而病历质量则是医疗质量的重要体现。病案统计信息是改善医疗质量管理的决策依据，在医疗统计中，病案(特别是病案首页)中的信息赋予了它独有的价值，通过阶段性的病案信息检索，可以从中提取价值较高的病种目录和医疗统计数据。病案首页中的疾病诊断和对应的ICD-10编码一档准确与否，是疾病分类正确性的保障，也是开展临床路径和单病种控制的基础。现就我院疾病编码中存在的一些问题进行探讨。

1.疾病诊断中存在的问题

目前，我院病历书写还存在着一些问题，如有的医师在出院诊断和手术记录中书写英文或不能和编码直接对应的疾病名称、手术名称，以至编码人员无法与编码相对应。例1:内科系列的诊断有填写〔后循环缺血〕，其实就相当于“椎基底动脉缺血”。但由于编码人员缺乏对医学知识的了解，可能导致疾病编码不准确。例2:〔神经性耳鸣〕这一诊断名称书中无对应编码，只有“耳鸣”:H93.1，或“血管性耳鸣”:H93.0。

2.疾病编码中常见的问题

(1)首页中出现了三个疾病诊断而只对出院主要诊断进行编码，门诊诊断、入院诊断不作编码，也不录入到电脑中，或只有两个疾病诊断有编码，导致单病种和临床路径病种上报不准确。

(2)目前，医院字典库还不十分健全、有些疾病编码在国际疾病编码书中也无法找到。例1:〔肠道肿瘤〕在书中无部位对应编码，只有形态学编码“消化系统肿瘤”M8000/1。特别是骨科病种名称复杂，具体诊断不好归类。如例2:〔膝关节半月板〕无对应编码，〔关节肿瘤〕无对应编码，只有“膝关节良性肿瘤”:D16.3。

(3)有的疾病编码需要有附加编码。有些疾病并不是单一的，比较复杂，同时还伴有并发症，应有附加码。如例1:“服用过量可待因引起的昏迷”，主要情况编码为T40.2(类鸦片中毒)，同时还应加上附加编码R40.2(昏迷)。例2:“乙型肝炎相关性肾炎”，主要情况编码为B18.1(乙肝)，同时还应加上附加码N08.0(肾炎)。

(4)妊娠、分娩和产褥期疾病编码分类比较复杂。例如:孕40周分娩，臀位，剖宫产，若在产程开始前即行剖宫术，编码应为O32.1，若产程开始后仍存在臀位影响分娩而行剖宫产，则按梗阻性分娩处理，编码为O64.1。又如:足月分娩，左枕前，单胎活产，第一产程，主要编码应为O63.0(第一产程长)，同时还应加上附加编码O80.0(头位顺产)。

(5)编码人员缺乏一定的医学知识，对疾病诊断不够了解，在一定程度上影响着ICD分类质量。许多临床医生未接受ICD知识的学习和培训，对ICD的基本原则不够了解，随意书写疾病诊断和手术诊断，也在一定程度上影响着ICD编码的质量。

3.手术编码中常见的问题

(1)疾病性质和手术术式不明确。如:“腹股沟疝修补术”，没有指明是单侧还是双侧，是直疝还是斜疝，是无张力补片修补术还是疝高位结扎术等。

(2)手术术式不规范。例1:骨科“胫腓骨骨折术”有的没有指明是左侧还是右侧，手术名称多数都是填写“胫骨骨折开放性复位内固定术”，而没有填写具体的如:“骨折切开复位PUSH针内固定术”、“骨折切开复位钢板螺丝钉固定术”。例2:眼科“青白联合术”实际上是“青光眼手术”和“白内障手术”联合在一起做，但术式应分为两次，如第一术式:“抗青光眼手术”或“青光眼非穿透性滤过术”、第二术式:“白内障摘除术”或“白内障针吸术”等。例3:“鼻窦开放术”书中无对应编码，只有“鼻窦穿刺冲洗术”、“鼻窦切开术”等等。

(3)无解剖部位。如:“脂肪瘤切除术”、“肠切除术”、“囊肿切除术”、“肿物切除术”、“脓肿切开引流术”、“囊肿切除引流术”、“四肢骨截骨术”等，没有提及具体的解剖部位。

4.如何提高疾病分类编码的准确性

(1)由于病案专业不受重视的历史性因素，目前国内很多医院的编码人员没有接受过疾病分类知识的系统学习和培训，且对病案专业的继续教育重视程度不够，不能很好地掌握ICD的编码原则和方法。加之计算机的普及和应用，很多编码人员缺乏责任心，过度依赖于计算机内的ICD字典库，机械地依照病案首页中疾病名称、手术操作名称录入，影响了编码的准确率。因此，应对编码人员进行教育与培训，使其准确把握分类原则，掌握手术操作发展的动态信息和病案编码的新理论、新方法，增强对编码员的责任心教育，杜绝依赖病案首页和ICD字典库的编码习惯，养成阅读病案的良好作风。同时应尽可能让具备ICD技能认证合格者从事ICD编码工作，并争取培养更多的具备资质的编码人员。

(2)医院应不断对临床医师进行ICD分类知识的普及，定期对新毕业分配的医生、进修生、实习生进行岗前培训，让临床医师了解ICD知识，掌握ICD-10对手术操作名称书写的具体要求，正确书写手术操作名称，更好地配合、支持ICD-10编码工作，从而保障ICD编码质量。

(3)编码员要有高度的责任心，严谨的敬业精神。工作中遇到疑难编码要认真地阅读病案、分析病情和查阅资料、请教临床医生，最终目的是给疾病一个正确的编码，保证病案统计的质量。

(4)及时更新ICD字典库，保持ICD编码信息的及时传达和补充，按省卫生厅和市卫生局指定的《国际疾病编码》实用手册执行，与国际标准接轨，保证医院编码库的正确性和准确性，定期组织专业骨干对医院ICD编码质量进行检查和评估，并将反馈结果及时传达给院领导和病案管理委员会，提高ICD-10编码质量，保证临床路径和单病种控制的顺利开展。

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