围手术期抗菌药物应用的调查分析

湖北省武汉市江汉大学附属医院(430015) 谢利平 罗 瑛 杨惠平

抗菌药物是目前医院应用最广泛的药品之一，随着新品种的不断涌现与耐药性的不断增加，抗菌药物的合理应用也显得日趋重要，特别是围手术期抗菌药预防性应用不合理情况较为突出。本文随机抽取360份患者病历，对围手术期抗菌药物应用情况进行分析，旨为规范围手术期抗菌药物的合理应用提供参考依据。

资料与方法

1.资料来源 随机抽取我院2009年11月至2010年5月手术患者出院病历360份，男性151份，女性209份。患者年龄为18～85周岁，平均住院日12.3d，用抗菌药7.1 d。其中Ⅰ类切口手术144例，平均用抗菌药7.4 d;Ⅱ类切口手术180例，平均用抗菌药6.8 d;Ⅲ类切口手术36例，平均用抗菌药7.5 d。

2.调查方法 采用回顾性调查方法〔1〕，列表记录每一份病历患者的姓名、性别、年龄、住院号、入院时间、出院时间、手术原因、手术名称及日期、切口类型、手术持续时间，围手术期抗菌药的应用情况(包括抗菌药名称、剂型、规格、用法用量、用药起止时间、累计天数)，体温以及用药指针、联合用药等情况，对每份病历进行合理性评价分析。

3.判断标准 根据卫生部发布的《抗菌药物临床应用指导原则》〔2〕和《围手术期预防应用抗菌药物指南》〔3〕以及我院抗菌药物合理应用管理规定，制定围手术期应用抗菌药合理性的评价标准，具体内容见表1。

结 果

1.抗菌药应用情况 360例手术患者抗菌药物使用率为100%，均是静脉给药，涉及抗菌药物9大类21个品种。抗菌药物总应用频率为584次，联合用药197例(三联用药3例、病程中途换药24例)。其中Ⅰ类切口用药171次、Ⅱ类切口用药346次、Ⅲ类切口用药67次。患者中应用头孢菌素类最多，达314例，占87.2%;其次为奥硝唑173例、加替沙星25例、夫西地酸25例及克林霉素16例。

表1 围手术期抗菌药应用合理性评价标准

2.合理性评价 有适应症给药306例占85.0%，无适应症给药54例占15.0%;初次给药在术前0.5～2h的260例占72.2%，术前超过24 h给药96例，术前未用药而术后用药4例，占27.8%。手术时间超过3h的42例，其中12例因术中所用抗菌药是半衰期较长的头孢曲松钠与喹诺酮，且手术时间均未超过12 h，可不追加。但手术时间超过4 h的有9例，5例术中未追加抗菌药，占55.6%。术后用药时间超过规定330例，占91.7%;二联用药194例，占53.9%，三联用药3例，占0.8%，其中无指针联用30例，占15.2%;用法用量不正确187例，占51.9%。各类切口合理性评价具体数据见表2。

讨 论

本次调查我院围手术期抗菌药的应用基本合理，但仍存在一些不合理、不规范的现象。由表2可见，不合理百分比大于20的有:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类切口的初次给药与术后用药;Ⅰ类切口的联合用药;Ⅰ、Ⅱ类切口用法用量。具体总结如下:

表2 各类切口抗菌药物应用合理性评价(%)

1．适应症的合理性 我院围手术期抗菌药物适应症掌握得太松，用药级别过高，易导致细菌耐药〔4〕。

2.初次给药的合理性 为达到最佳效果，预防用抗菌药物应在术前2h内给药，最好是在在术前0.5～1h内给药〔3〕。由表2可见，Ⅰ类切口不合理52例，其中50例为术前超过24h给药，Ⅰ类切口(清洁切口)一般不主张用药，过早用药不仅不能发挥预防作用，反而会造成资源浪费、加重患者负担。

3.术中追加的合理性 常用的头孢菌素半衰期为1～2h，当手术时间超过3～4h应追加一个剂量，以降低手术部位感染(SSI)的发生率〔3〕。在本次调查手术时间﹥4h的9例，且所用抗菌药半衰期较短，术中又未追加剂量的5例，不合理达55.6%，故应加强管理。

4.术后用药的合理性 预防性用药对于不同的切口类型，用药时间长短不同〔5〕。本次调查显示，术后用药时间过长的问题较严重，绝大多数患者术后用药时间过长。特别是Ⅰ类切口用药疗程≤24h的仅1例占0.7%，用药疗程＞24h的，占99.3%，平均用药7.4 d，最长达22 d。延长给药时间并不能降低SSI的发生率，只会增加患者的经济负担，浪费资源。

5.联合用药的合理性 本次调查中盲目联合用药主要表现在Ⅰ类切口，如经尿道前列腺电切术，将头孢地嗪与氨曲南联用，头孢地嗪属第三代广谱抗菌素，对许多革兰氏阳性和阴性菌有效，Ⅰ类切口是清洁切口，头孢地嗪的应用本身已是提高了档次，更没必要与主要用于革兰氏阴性菌的氨曲南联用。说明医师联合用药很盲目，对联合用药指针认识模糊。

每一个原则、每一本书都强调择期手术，预防性应用抗菌药应遵循“广谱、高效、短期”应用的原则。提前应用、延期应用或提高等级应用抗菌药物并不能降低SSI的发生率，只能导致耐药菌的增加、细菌耐受性的增强、毒副作用的加大以及患者医疗费用的增加，同时也造成卫生资源浪费。所以我院应加强对抗菌药物的管理与干预，如成立督查小组，对照原则进行医疗环节管理，对照制度进行奖惩同时应做好对处方医师培训工作，这样才能保证原则的贯彻落实和抗菌药物的合理应用。

1．沈雷．2009年餐饮业餐具监测消毒结果分析．中国卫生统计，2011，28(1):66．

2．卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部．抗菌药物临床应用指导原则，2004．

3．中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会．围手术期预防应用抗菌药物指南．中华外科杂志，2006，44(23):1594-1596．

4．何绥平，黎沾良，颜青．围手术期预防应用抗菌药物指南．中华外科杂志，2008，46(1):12-14．

5．黎沾良．应用抗菌药物防治外科感染的进展．中国医师进修杂志，2007，30(2):18-19．