三级甲等中医院等级评审中规范化护理管理的实践

■ 边雪梅

等级医院评审是衡量医院综合实力与整体水平的有效手段,是全方位、多角度、涵盖各层次的评价体系[1]。通过等级医院评审，可以促使医院不断自查、补漏、提升、强化。新一轮医院评审在评审指标、评价标准、评审形式等方面有了一些变化，不但突出质量、安全、服务、绩效、费用主题，更体现了依法执业与以病人为中心的内涵，强调评审是对医院质量、安全条件和措施的认证，是支持、促进、指导、提高医院的管理，其宗旨是保障医疗护理质量，提升医疗护理服务品质[2]。目前浙江省有99所不同级别的中医医院，在2012年度有许多中医院经历了等级医院评审，省级医院还要接受国家中医药管理局的复评。但目前对于等级医院评审中如何规范护理管理的报道较少，中医院中医护理人员缺乏,制约了等级评审中中医护理工作的开展。基于此，如何在现有的客观条件下,使护理管理规范化并体现中医护理特色,是每一个中医医院护理管理者的主要任务。笔者结合本院三级甲等中医院评审工作中的体会,浅谈中医院护理工作规范化管理实践。

1 认真解读等级医院评审标准

在启动迎接等级医院检查工作前期，评审标准的理解非常重要。本院护理部将评审标准中护理的一类、二类和三类指标进行认真解读，将评审标准细化，护士长每人一册下发,先组织护士长学习和讨论，全院达成一致。组织护士长带着问题到已经经过评审的三级甲等西医医院对口参观学习。同时请外院专家进行检查，发现存在的问题。

2 护理部台账的整理

本院根据三级医院评审标准，完善了护理部质量监督和教学资料管理。将所有资料归类装册、装盒，盒和资料夹侧面打印对应标准标题、医院院徽及序号，封面打印详细目录，各种资料定点、定位存放。护理资料的规范管理，理清了管理者思路，提高了工作效率，也便于检查者查看资料。要求各级护理管理者非常熟悉资料的位置、内涵等。

3 规范化制度的建立与落实

3.1全面梳理护理各项规章制度

本院护理部召集全院护理骨干力量组织整理编写了《护理规章制度》2010版和2011版、《静脉输液指导手册》、《护理安全管理手册》、《护理应急预案流程》和《中西医护理操作流程及并发症处理》，护理人员人手1册。经过上述各手册的汇编、全面梳理了护理工作中的制度、流程、操作规范，使其达到任何行为均有章可循，为护理的规范化管理提供了理论支持。

3.2 组织学习与落实

要求护理人员掌握护理核心制度及岗位职责。对护理核心制度进行培训，全面、分层组织学习，并与实际案例相结合深入领会理解内涵。护理部分别组织护士长、科带教老师、责任护士进行培训，在护理骨干中充分培训、理解的基础上再由护士长负责培训各护理单元成员，护理单元的培训则着重与日常工作、个案相结合的剖析，做到层层培训到位。强化考核促改进，做到人人过关,并在日查房、夜查房、月考核中随机抽考和督导落实。同时按护理部—科护士长—护士长三级管理体系，设置护理管理考核小组，每月下病房与实际工作相结合进行考核，在全院范围内做到了规范化的管理、同质性的行为。

4 规范化的质量控制体系

在护理部—科护士长—护士长三级质量监控体系中，我院突出了一级质量控制小组的作用，改变了以往主要由护士长来监控质量的做法，让护士参与到病区质量管理中来。首先各护理单元在护士自愿的基础上遴选有一定组织管理能力的护士组成一级质量控制小组，护士长任组长，带教老师或责任护士任副组长，质量控制小组成员每人负责一部分科室质量的监控，每月底由组长召集质量控制小组成员开会，在会上各成员反馈在质量控制中发现的问题，进行分析，同时提出整改方案。一级质控的作用在于使护士感受到自身就是质量，强化了护士的主人翁意识，提升了护士的职业成就感，促进了护理质量持续改进。同时护理部每月对全院护理质量进行全面监控，将结果纳入绩效奖励分配，并进行全院通报、分析缺陷与存在的原因，制订切实可行的整改措施,每月督导落实，并对一级质控作指导，形成了环环相扣的质量管理体系，不断提高了护理质量。全院上下形成了检查有出处、问题有反馈、整改有措施、考核有依据的质量监控体系。

5 规范护理人员分层级培训

5.1 人员的分层

根据我院实际情况，按多年来形成的护理人才选拔机制及平时考核、日常工作等多项因素相结合，经过本院护理学术委员会讨论拟定将护理人员的资质从低到高分为助理护士、初级责任护士、高级责任护士、专科护士。

5.2 理论知识培训

5.2.1 法律法规、制度培训。制度理论知识的培训主要包括各项护理规章制度、法律法规，要求全院护理人员均要参加，护理规章制度由护理部主任亲自讲解，法律法规则邀请医疗法律专家、护理管理专家等授课。

5.2.2 理论知识培训。专业理论知识包括基础知识、专科知识以及中医护理知识。基础知识主要针对助理护士、初级责任护士，专科护理知识则是为高级责任护士、专科护士所设，中医护理知识针对西医院校毕业的护士。根据不同的内容聘请不同的授课老师，如专科知识主要聘请医院资深的护理专家、医疗学科带头人、外院护理专家等授课。基础知识则主要由资深责任护士、专科护士、护士长授课，他们始终在临床工作，能够体会到病人所需要的护士，护士所需要的基础知识，更具有实用性。作为中医医院的护士，了解和熟悉中医护理知识既是管理的要求，也是病人的需求。而中医医院的护士大多毕业于西医院校，因此组织中医护理知识的系列培训显得尤为迫切。我们组织了中医基础、中医护理、中医康复等系列课程讲座，培训的对象为未接受过中医知识培训的护士。同时要求各专科选择2～3个中医优势病种，组织实施中医护理措施，如耳穴压豆促睡眠、穴位按压止腹痛、脐敷治化疗后便秘、小儿腹泻推拿等，形成了中医特色护理。通过培训，全面提高了护理人员的中医护理知识，拓宽了护理人员的知识结构。

5.3 操作技能培训

护理工作既需要多学科的知识，又需要很强的动手能力，我们针对不同层级的护理人员进行了梳理和规范。各专科护士长对专科护理技能按层级进行了规范与考核，护理部组织人员对专科护士、高级责任护士的专科护理技能进行督查；由专科护士、高级责任护士对科室其他成员的基础护理技能进行培训与考核，护理部抽查。护士长在各项培训考核中起着组织、协调、负责质量管理的作用。通过层层培训，提高了专科护理能力和中医护理技术的能力。

5.4 急救能力培训

护理部从各护理单元中抽调专科护士、高级责任护士，建立全院的护理人员应急梯队，按照人员情况分为第一、第二两个梯队，每一梯队又由A/B/C三小组构成，每小组10人。应急梯队成员全部进行了组织架构，通过急救理论知识与能力的培训与考核后，才能进入急救模拟案例演练的环节。在医院领导的支持下，利用中午与晚上休息时间进行演练，首先进行了应急报到、急救工作安排、物资配备、人员协作等培训和群发伤的现场模拟演练；其次对伤员的分诊、心电除颤、外伤包扎、心肺复苏等多项现场急救能力进行了培训与考核。通过以上训练后，再进入仿真实战，以应对不同的情况下需要不同的人力资源，要求小组成员保持通讯畅通,随时应对各种突发情况。

6 体会

随着医学的发展及护理内涵的延伸，护理质量评价视野也越来越广阔，现行护理质量评审标准从基础质量、环节质量、终末质量等方面全面评价护理工作，注重护理质量的持续改进[3]。这次医院等级评审是我院护理工作发展的关键时期,我们充分利用此时机并以此为契机促进我院护理工作的健康、良性发展，通过理解标准、规范制度与行为，严格质量监控与改进，重视培训与持续教育等全方位的自查、总结、改进、提高，尤其在培训中强化了中医护理培训与实施，使全院的中医护理能力得到了极大的提升，在检查过程中得到护理专家的高度好评。同时我院护理部在评审期间，充分调动各层级护理人员的积极性，为其提供了展示自我的机会，如涌现了操作能手、理论专家、中医护理强将等各种人才，不但使护理人员自身价值得到了实现，也为护理工作的持续发展奠定了基础。

[1] 齐文中,周乃忠.适应医疗市场,促进医院发展[J]. 临床医药实践,2004,13(3):239.

[2] 姚雅红,杨瑛,谢海英.从新一轮医院评审看护理质量持续改进[J].护理研究,2006(20):1667-1668.

[3] 范德兰,万长秀,刘继芬.医院评审对护理质量持续改进的作用[J].护理学杂志,2007,11(22):54.