取消住院押金“先看病后付费”模式实证研究

■ 隋 霞 赵颖波 尹 畅 陈 晔 洪 宓

1 研究背景

“看病难、看病贵”和医患关系不和谐是近年来医药卫生服务中存在的主要问题和社会矛盾，也是政府高度关注并积极解决的民生问题。中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中把“为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”纳入改革的主要目标体系，就是要通过改革缓解目前医药卫生服务中存在的主要问题和矛盾。

2010年12月24日兖州市中医院率先提出了对医保和新农合需要住院的患者取消传统的住院押金，实施“先看病后付费”诊疗服务模式，并制订了具体实施方案。虽然取消住院押金看起来仅仅是一项收费制度变革，但它是对几十年来“先交钱后看病”的住院押金制度的突破和创新，将带来新理念、新思路支配下的一系列医疗服务模式与制度的改革。

2 研究意义

新医改的核心就是突出医疗卫生事业和公立医院的公益性，而基本医疗卫生服务的可及性和公平性是公益性的重要体现。“先看病后付费”服务模式能否提高医疗卫生服务的可及性和公平性，缓解百姓看病难、看病贵的问题，促进公立医院公益性回归？

研究将丰富诚信文化建设理论。研究从医患诚信的视角考察该模式中蕴含的诚信问题，从而以该模式为切入点，培养公民的诚信意识，进而探讨如何培养公民的诚信思想以推进全社会的社会主义文化建设。

“先看病后付费”诊疗服务模式是关注民生的探索创新，将进一步增进医患之间的信任关系，为社会和谐提供重大支持。为强化公立医院公益性，切实缓解群众“看病难、看病贵”的问题提供参考，也将为我国其他地区提供具体借鉴，对全国公立医院改革顺利进行具有示范性意义。

3 研究目标

本课题的主要目标是在新医改背景下，从医患诚信重构的角度出发，研究兖州市取消住院押金构建“先看病后付费”服务模式，探讨该模式的理论机制，论证其对推动医改、推进民心工程建设和公立医院改革的积极现实意义。并前瞻性研究该模式在全国范围推行需要建立的基础条件、必要性和可行性。

4 研究方法和结果

兖州市中医院自2010年12月28日开始实施“先看病后付费”诊疗服务模式。2011年1月1日至2011年10月11日按该模式住院的患者共1万例。其中新农合占59.07%，城镇职工保险占29.23%，城镇居民保险占11.70%。享受“先看病后付费”模式的患者占全院住院患者的82%。

本研究的数据采用2011年1-9月兖州市中医院、区域内另外两所（乙、丙）医院的数据。

4.1 研究方法

采取实地调研的方法，对兖州市2010年人口、经济、社会、人文、环境等状况，及兖州市中医院和另外两所至2011年8月未开展“先看病后付费”的乙、丙公立综合性医院（作为对照组）基本情况等基本信息进行采集和数据统计分析。内容包括2009年-2011年1月-9月的医院人员、医疗服务量、医疗质量、资产与财务状况、医疗收费水平、主要病种、该模式实施以来基本情况等。

本次调查共发放调查问卷465份，回收有效问卷461份，回收率99.14%。由门诊和住院病人填写的《兖州市“先看病后付费”诊疗服务模式患者满意度调查表》共发放400份，其中兖州市中医院发放200份，乙、丙公立综合性医院各发放100份，回收有效问卷400份；由医院工作人员和政府填写的《兖州市“先看病后付费”诊疗服务模式基本看法调查表》共发放65份，其中政府部门发放20份，三家医疗机构各发放15份，回收有效问卷61份。并对25人有关个人进行了深度访谈和20人患者及家属举行了座谈会。

表1 三所医院2009年-2011年1月-9月医疗服务量同比增长情况

表2 三家医院2009年-2011年1月-9月病床使用同比增长情况

表3 三家医院2009年-2011年1月-9月人员月均诊疗人次同比增长情况

表5 三家医院 2010年-2011年1月-9月不同参保人群的住院费用平均增量(元)及同比(%)情况

4.2 研究结果

4.2.1 医疗业务量，见表1。由表1可见，医疗业务量大幅度增加。2011年1月-9月，市中医院诊疗人次较上年度同期增加105.20%，出院病人较上年度同期增加79.85%。同期乙医院和丙医院基本无变化。

4.2.2 床位利用率，见表2。由表2可见，2011年1月-9月市中医院床位利用率提高了，实际占用总床日数较上年度同期增加77.93%，出院者占用床日数较上年度同期增加95.38%，增加幅度远高于乙医院和丙医院。

4.2.3人力资源利用率，见表3、表4。由表3、表4可见，医院工作人员的工作负荷、工作效率明显提高。全院职工、卫生技术人员、医生和护士月均诊疗人次分别增加74.52%、75.48%、82.52%和65.58%；月均负担床日数分别增加66.17%、67.08%、73.79%和57.66%。两项增率均明显高于乙医院和丙医院。

4.2.4 医疗费用水平，见表5。根据社保部门的意见，费用增长在15%以下，认为是合理的。由表5可见，实施该模式，在降低城镇职工医疗保险和新农合住院患者费用方面作用明显。2010年-2011年1月-9月市中医院城镇职工医疗保险和新农合的住院患者每例住院费平均分别增长 170元（同比增4.0%）和243.7元（同比增7.9%）。同期每例平均自付费用呈负增长，分别减少165.7元（同比增-12.6%）和103.3元（同比增-4.5%），减少幅度明显大于乙医院和丙医院。最终结果表现为控制城镇职工医疗保险和新农合住院患者的总费用，降低个人自付费用。总费用增长控制在医保部门认为合理的范围内，个人负担的费用下降，进一步减轻了患者的经济负担。对于城镇居民医疗保险的住院患者，每例住院费平均增长为 159元（同比增6.7%），每例平均自付费用增长99.6元（同比增7.2%），增长幅度在合理范围以内。

表6 三家医院2009年-2011年1月-9月经济收入(万元)与年增长(%)情况

4.2.5 医院经济运行状况，见表6。由表6可见，实施该模式以后，兖州市中医院经济效益得到跨越式发展。2011年1月-9月，总收入较上年度同期翻了一番，医疗收入增加93.03%，药品收入增加127.83%，发展速度远超乙医院和丙医院。

4.3 模式的效果与效应分析

兖州市中医院自2010年12月28日开始实施“先看病后付费”诊疗服务模式，至2011年10月11日该模式共覆盖1万例病人。本研究以该中医院为主要研究对象，通过其自身对比及与乙、丙两家医院对照，分析本模式的效果与效应，主要表现在以下方面。

4.3.1 获得普遍支持与赞誉。 根据调查问卷统计、个人访谈和座谈记录，94%的患者对本模式有了解，持支持态度，尤其认为该模式在简化入院流程（93.3%）、缓解医患矛盾（90.8%）、减轻“看病贵”（80.8%）等方面有显著作用。

4.3.2 医疗服务的可及性显著提高。本模式实施后的2011年1月-9月的数据显示，由于住院不交押金，方便了患者就医。该中医院诊疗人次大幅度增加，较上年度同期增长105.20%，出院病人较上年度同期增长79.85%，增加幅度远高于乙医院和丙医院。

4.3.3 卫生资源利用率大大提高。实际占用总床日数同比增加77.93%，出院者占用床日数同比增加95.38%，远高于乙、丙两家医院。医院卫生人力资源利用率也大大提高，全院职工、卫生技术人员、医生和护士工作负荷量均增加，其增率明显高于乙、丙两家医院。

4.3.4 本模式对控制医疗费用产生十分积极的作用，有利于减轻患者的经济负担。市中医院2011年1月-9月平均每例病人住院总费用增长在8%以下、平均每门诊人次收费和平均每床日收费同比增长率分别为7.3%和11.87%，增长控制在医保部门认为合理的范围内。个人负担的费用也得到了下降。2011年第4季度乙、丙两家医院也开始实行本模式，两家医院的病人平均住院总费用和个人负担的费用增长明显减少，自付金额呈负增长。

4.3.5 重构医患诚信与和谐。本模式对患者表达出信任，超过万例的出院病人中没有出现过一例逃费。医患关系走向理解、融洽，医患纠纷减少。

总之，推行“先看病后付费”模式带来了明显的社会效应，有利于缓解 “看病难、看病贵”问题，推动当地社会主义诚信文化的建设，促进医患、家庭、社会和谐，加大医院改革的动力，推动公立医院的内部改革，提高了公立医院的公信度。

5 讨论

“先看病后付费”医疗服务模式改革所产生的社会效应是全局性并具有一定政治高度的民生工程。从地域角度讲，该模式由地方诚信机制的建设作为条件，而在模式实施过程中又进一步促进了社会诚信机制的建设。模式实施过程中充分体现了政府责任、管理创新和部门之间的协调性。从医院角度讲，通过收费制度改革逐步完善和规范相关医疗服务制度改革，推动了公立医院运行机制的改革。通过本研究提出以下几点建议。

5.1 当前模式推广以县级及以下的基层医疗机构为重点，过程中可采取分步实施的步骤

兖州市取消住院押金制度，采用“先看病后付费”的模式在全国同层级范围内具有示范作用。在当前全民医保覆盖和筹资水平的形势下，无论是经济发达或者是欠发达地区，取消住院押金制度，推行“先看病后付费”的模式除了在推行过程中困难程度有所差异外都是可行的。如果感觉条件尚不成熟，可以在先行试点的基础上总结经验后逐步推行，或者先在基层医疗机构中推行，再逐步扩大到二级医院。基本条件好的地方可以逐步在三级医疗机构进行试点。

5.2 加强医院内部运行机制改革

“先看病后付费”模式是由医院以取消住院押金制度为突破的系列制度改革，在推行过程中必须要对医院的系列服务制度进行改革，加强对医院评审监督，以保证模式的作用与效果。

综上所述，为保证“先看病后付费”服务模式的顺利推广，在制度推行过程中应注意以下条件建设：（1）支撑模式的前提条件是医疗保险制度。通过提高医疗保险基金筹资水平和规范基金的管理，保证该模式的推广与实施；（2）强化诚信教育。通过强化地方和医院职工的诚信教育，进一步完善社会和医院的诚信制度和诚信体系建设；（3）建立健全医疗服务信息体系，以保证服务和费用等信息的透明和及时性；（4）采用多渠道的补偿机制。