乡村医生执业(助理)医师化的法律要求及问题

刘兰秋

乡村医生执业(助理)医师化既包括现有的乡村医生通过执业医师资格考试取得执业医师资格证书，也包括自2004-01-01起新进入乡村医生队伍的乡村医生必须具有执业医师资格证书。前者是政策反复强调的，后者则基于法律的明文规定和政策的三令五申。尽管乡村医生执业(助理)医师化对提升村民就医安全、保障村民获得高质量的医疗卫生服务具有重要意义，但却面临着诸多法律问题。本文拟在介绍乡村医生执业(助理)医师化的政策法律规定的基础上，客观剖析其中存在的问题，并从制度建设的层面提出相应的解决对策。

1 乡村医生执业(助理)医师化的法律要求与政策导向

我国乡村医生队伍老龄化现象严重，随着时间的推移，将有越来越多的乡村医生因为年龄或身体等原因而退出乡村医生队伍，这必然要求有相应数量的医疗卫生技术专业人才充实到乡村医生队伍中来。根据现有的法律规定，这些人必须在通过执业(助理)医师资格考试后依法注册方属合法执业，否则将面临着“非法行医”的问题。根据《乡村医生从业管理条例》(以下简称为《乡医条例》)我国实行乡村医生执业注册制度。该条例第15条规定，“乡村医生经注册取得执业证书后，方可在聘用其执业的村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务。未经注册取得乡村医生执业证书的，不得执业”。该条例第42条还规定了违反此规定的法律责任。《乡医条例》第12条规定，“本条例公布之日起进入村医疗卫生机构从事预防、保健和医疗服务的人员，应当具备执业医师资格或者执业助理医师资格”。据此，自《乡医条例》实施之日，即2004-01-01起，除不具备法律规定条件的地区以外，新进入乡村医生队伍的人员必须具备执业医师资格或者执业助理医师资格，否则不能获得执业资格，不得在村医疗机构开展预防、保健和医疗服务。

不仅如此，相关政策也明确了乡村医生执业(助理)医师化的导向。早在2002-10-19，中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发[2002]13号)就指出，“到2010年，全国大多数乡村医生要具备执业(助理)医师及以上执业资格” 。2006年，卫生部、国家中医药管理局、国家发展和改革委员会和财政部联合下发的《农村卫生服务体系建设与发展规划》中再次重申了上述决定中的政策精神：“到2010年，全国大多数乡村医生要具备执业助理医师及以上执业资格”。“加强乡村医生管理，严格执行乡村医生执业注册制度，新进入村卫生室的从业人员须取得执业助理医师及以上资格。到2010年，全国大多数乡村医生须取得执业助理医师及以上资格”。2011年7月，国务院办公厅发布的《关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》(国办发[2011]31号)进一步强调要“严格乡村医生执业资格”，“新进入村卫生室从事预防、保健和医疗服务的人员原则上应当具备执业助理医师及以上资格。严禁并坚决打击不具备资格人员非法行医”。

2 乡村医生执业(助理)医师化的政策法律执行中存在的问题

2.1 乡村医生执业(助理)医师化的可行性不高 一项政策法律出台后，其能否为当时的社会条件所支撑而真正落地，从而对现实生活产生有效的指导和规范作用，是衡量政策法律制定质量高低的重要指标。如果缺乏支撑政策法律落地的社会条件，则政策法律必将面临被架空而成为一纸空文或被束之高阁的命运。为此，在政策法律出台之前，必须就所调整的事项进行充分调查研究，就其中涉及的重要理论问题达成广泛共识，深入、客观地分析影响其顺利实施的各项社会条件是否已经具备和成熟。但是，认真分析农村医疗卫生队伍的现状不难发现，相当长时期内在不同区域不同经济发展情况的农村医疗卫生队伍中执行关于乡村医生执业(助理)医师化的政策法律是很难实现的，在经济欠发达地区更是如此。提升乡村医生队伍整体业务水平和执业能力需要一个相当长的时间，旨在规范乡村医生执业活动保障农村居民安全就医的《乡医条例》，在客观上使相当一部分乡村医生面临着“非法行医”的危险。

目前我国农村医疗卫生队伍呈现如下3个特点：第一，医疗卫生人才总体匮乏；第二，学历普遍不高；第三，具有执业(助理)医师资格以上人员的比例偏少[1]。据统计，截至2009年底，全国在村卫生室从业的乡村医生共计995 449人，占村卫生室从业人员的79.4%；执业(助理)医师178 555人，仅占村卫生室从业人员的14.2%[2]。在这种情况下，政策和法律所设定的要求村卫生室的乡村医生绝大多数都具备执业(助理)医师资格的目标落实难度较大。而且，目前乡村医生培养途径不完善，执业(助理)医师资格考试的困难程度以及培训机制不健全使一些有志于农村医疗卫生服务工作的青年屡屡被拦在乡村医生队伍之外甚至望而却步。再者，由于缺乏保障这一政策法律顺利实施的激励机制，乡村医生的法律地位、法律身份、权益保障等问题都没有得到切实解决，与社区卫生服务中心和社区卫生服务站相比，村卫生室缺乏吸引优秀人才的竞争优势。在此情况下，可以想见，通过执业(助理)医师资格考试的医疗技术人员常会出于自身利益的考虑而选择到待遇和发展前景都相对较好的社区卫生服务中心或者社区卫生服务站工作，而不是到村卫生室工作。如此，村卫生室后继无人的难题仍难以解决。

2.2 执业(助理)医师化后的乡村医生难以完全承载村卫生室的功能 中共中央、国务院2002年发布的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》中提到，村卫生室承担卫生行政部门赋予的预防保健任务，提供常见伤、病的初级诊治。2006年卫生部等部门联合下发的《农村卫生服务体系建设与发展规划》强调，村卫生室是农村三级卫生服务网的最基层单位，承担传染病疫情报告、计划免疫、妇幼保健、健康教育、常见病、多发病的一般诊治和转诊服务以及一般康复等工作。国务院办公厅2011年7月发布的《关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》也明确了乡村医生的职责，“乡村医生(包括在乡村执业的执业医师、执业助理医师，下同)主要为农村居民提供公共卫生和基本医疗服务，包括在专业公共卫生机构和乡镇卫生院的指导下，按照服务标准和规范开展基本公共卫生服务；协助专业公共卫生机构落实重大公共卫生服务项目，按规定及时报告传染病疫情和中毒事件，处置突发公共卫生事件等；使用适宜药物、适宜技术和中医药方法为农村居民提供常见病、多发病的一般诊治，将超出诊治能力的患者及时转诊到乡镇卫生院及县级医疗机构；受卫生行政部门委托填写统计报表，保管有关资料，开展宣传教育和协助新农合筹资等工作” 。可见，村卫生室主要承担公共卫生服务和基本医疗服务，后者主要指“农村常见伤病、多发病的初级诊治”。

但是，我国的执业(助理)医师资格则分为临床、中医、口腔、公共卫生4个类别，临床和公共卫生分别是两个独立的类别，报考人每次只能选择一个类别报考。卫生部下发《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》的通知(卫医发[2001]169号)规定，“医师进行执业注册的类别必须以取得医师资格的类别为依据。医师依法取得两个或两个类别以上医师资格的，除以下两种情况之外，只能选择一个类别及其中一个相应的专业作为执业范围进行注册，从事执业活动。在县及县级以下医疗机构(主要是乡镇卫生院和社区卫生服务机构)执业的临床医师，从事基层医疗卫生服务工作，确因工作需要，经县级卫生行政部门考核批准，报该区的市级卫生行政部门备案，可申请同一类别至多三个专业作为执业范围进行注册。在乡镇卫生院和社区卫生服务机构中执业的临床医师因工作需要，经过国家医师资格考试取得公共卫生类别医师资格，可申请增加公共卫生类别专业作为执业范围进行注册；在乡镇卫生院和社区卫生服务机构中执业的公共卫生医师因工作需要，经过国家医师资格考试取得临床类别医师资格，可申请增加临床类别相关专业作为执业范围进行注册” 。尽管该规定并未明确规定在村卫生室执业的医师执业范围的问题，但可以认为，对于在村卫生室工作的执业医师，无论其所获得的医师资格证书是公共卫生类别还是临床类别，目前都没有法律明确授权可以同时从事公共卫生与基本医疗服务。据此，即便乡村医生顺利转变为执业(助理)医师，或者有新的执业医师进入村卫生室，在村卫生室人员数量基本为1人的情况下，要想实现村卫生室为村民提供“公共卫生和基本医疗”的功能，乡村医生必须通过至少两个类别的执业(助理)医师资格考试，其中一个必须为公共卫生类别，而且都要申请执业注册方可。然而，在农村医疗卫生人才整体匮乏、学历普遍不高、执业(助理)医师所占比例较小的现况下，即便有乡村医生通过临床类别和公共卫生类别的执业医师资格考试，其是否还能安心留在村卫生室执业是一个不得不让人忧虑的问题。

2.3 缺乏保障执业(助理)医师化的乡村医生安心执业的制度环境

2.3.1 村卫生室医疗损害赔偿责任承担主体不明确 实践中，村卫生室发生医疗损害赔偿责任的情况时有发生。但究竟应由谁承担村卫生室的医疗损害赔偿责任却缺乏明确的法律规定。而且，由于村卫生室产权关系复杂多样，管理模式各有所异，导致村卫生室医疗损害赔偿责任主体的确定更加困难。在司法实践中，村卫生室医疗损害赔偿责任的承担主体有多种情形，有以乡村医生个人为被告诉求村医承担赔偿责任的；也有以村委会和乡村医生为共同被告，诉请二者承担连带责任的；有判决村委会承担医疗损害赔偿责任的；还有由村卫生室所在地的卫生院承担医疗损害赔偿责任的等。

尽管乡村医生执业(助理)医师化的政策法律出台已有多年，但村卫生室医疗损害赔偿责任主体不明确的现状却并未得到改观。在村卫生室执业的医师也将随时面临因执业活动而被告上法庭的危险。如果这一问题得不到有效解决，将不利于促进乡村医生的执业(助理)医师化，不利于鼓励执业(助理)医师加入乡村医生队伍。

2.3.2 执业医师化的乡村医生的某些法定权利难以落实 《执业医师法》第21条规定了医师在执业活动中享有的法定权利，其中第六项规定医师有权“获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇”。除了个体开业的医师和未经任何医疗、预防、保健机构聘用的医师外，这应是所有执业医师的法定权利。取得执业医师资格、经聘用而在村卫生室注册执业的乡村医生自然也应享有“获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇”的权利。但是，由于缺乏必要的配套制度保障，目前绝大部分执业医师化的乡村医生的这一权利处于难以落实的境地。尽管在政府购买服务的村卫生室，执业(助理)医师化的乡村医生按照政策规定享受一定报酬，但这一报酬的数额普遍偏低，而且是以“补助的”形式发放，并非以“工资”和“津贴”的形式发放。

此外，与大多数受聘于公立医疗机构的执业医师均由单位组织购买医疗责任保险的状况相比，绝大部分执业(助理)医师化的乡村医生没有任何医疗风险分担机制，对他们的管理基本沿用对乡村医生管理的模式，遵循关于乡村医生管理的制度安排，这也不利于这一群体的安心执业。

3 乡村医生队伍职业化的应然举措与法律保障

加强乡村医生队伍的职业化建设，提升其执业能力，必须充分依据当前农村医疗卫生实际状况和农村村民的实际需求，选择合适的路径予以推进，探索与村卫生室功能定位相适应的“乡村全科医师资格考试”体系。同时，对取得“乡村全科医师资格证书”的乡村医生实行完全的乡村卫生服务一体化管理，加强制度建设，保障取得“乡村全科医师资格证书”的乡村医生安心执业。

3.1 探索与村卫生室功能定位相适应的“乡村全科医师资格考试”体系 即便“乡村医生向执业(助理)医师转化是历史的需要，而乡村医生成为社区医师则是社会发展的必然结果”[3]，这也应该是一个自然的过程，是社会发展到一定程度而水到渠成的必然结果，以政策或法律的形式生硬地规定一个转化完成或截止到的时间只能或者影响到农村居民医疗卫生服务可及性的实现和网底功能的承担，或者降低政策和法律的严肃性和可执行力。在此问题上，立法者务必正视我国广大农村医疗卫生服务的现实情况以及村卫生室的功能定位，在此基础上探索合适的规制与提高途径。

鉴于目前农村医疗卫生队伍的整体状况，而且乡村医生是特定的执业资质，主要在乡村为村民提供公共卫生服务和常见病、多发病的初级诊治等最基本的医疗卫生服务，不能跨县执业，而执业(助理)医师是全国通用的执业资质，该考试的要求和难度对于乡村医生而言显然较高，而且在实用性和针对性上也存在问题，因此可以参考“乡镇执业助理医师资格考试”的做法，探索并形成针对乡村医生的、与村卫生室的功能定位相适应、有别于执业(助理)医师资格考试的相对独立的“乡村全科医师资格考试”体系，通过该考试的人将获得“乡村全科医师资格证书”，经注册可以在聘用其的村卫生室内从事公共卫生和基本医疗服务。当然，由于“乡村全科医师资格考试”体系在考试难度、知识面等方面的要求都会较执业(助理)医师资格考试低，因此获得“乡村全科医师资格证书”者的执业地点、从业范围应有别于执业(助理)医师，予以适当限制。

3.2 对取得“乡村全科医师资格证书”的乡村医生实行完全的乡村卫生服务一体化管理 对于通过“乡村全科医师资格考试”取得“乡村全科医师资格证书”的乡村医生，在对其进行管理时应有别于未通过该考试的乡村医生。对农村医疗卫生人力资源状况的分析表明，无论是执业医师还是通过“乡村全科医师资格考试”的人员，都是农村医疗卫生资源中的优质稀缺资源，保证这一群体能够安心在村卫生室执业，是加强乡村医生职业能力建设的重要一环。对此，可以考虑实行完全的乡村卫生服务一体化管理模式。

乡村卫生服务一体化管理的政策与实践始于20世纪90年代中后期，1999年卫生部基妇司印发的《关于进一步规范和积极稳妥地推行乡(镇)村卫生组织一体化管理的几点意见》中提出“乡(镇)村卫生组织一体化管理”的概念，并指出乡(镇)村卫生组织一体化管理的核心是“管理”，应通过统一行政管理、统一业务管理、统一药品采购管理、统一财务管理等措施，强化乡镇卫生院对村级卫生组织的指导和监督。2010年卫生部办公厅发布的《卫生部办公厅关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》(卫办农卫发[2010]48号，以下简称为《一体化管理意见》)，更是明确提出了乡村卫生服务一体化管理的目的、意义和主要内容，并要求各地积极推进。截至2012年1月，全国有79.8%的乡镇卫生院和64.6%的村卫生室实行了乡村一体化管理[4]。河北、内蒙古、黑龙江、江苏、浙江、山东等地还先后出台了推进乡村一体化管理的实施意见及相关配套文件。

根据《一体化管理意见》，乡村卫生服务一体化管理是指“在县级卫生行政部门统一规划和组织实施下，以乡镇为范围，对乡镇卫生院和村卫生室的行政、业务、药械、财务和绩效考核等方面予以规范的管理体制。在乡村一体化管理中，乡镇卫生院受县级卫生行政部门的委托，负责履行本辖区内卫生管理职责，在向农民提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务的同时，承担对村卫生室的管理和指导职能”。实践中，乡村卫生一体化管理模式主要包括两类：一是完全一体化管理，即严格体现乡镇卫生机构的政府举办性质，同时通过实现村卫生室和乡村医生与乡镇卫生机构的隶属关系来达到完全一体化管理。二是平等主体一体化管理模式，乡镇卫生机构与村卫生室是平等的民事主体，乡村两级卫生机构之间没有隶属关系。在完全的乡村卫生服务一体化管理模式下，乡村医生由乡镇卫生院或社区卫生服务中心聘任并向乡村医生发放报酬，那么乡村医生(劳动者)与乡镇卫生院或社区卫生服务中心(用人单位)之间存在劳动关系，即管理与被管理、支配与被支配的隶属关系[5]。

3.3 加强制度建设，保障取得“乡村全科医师资格证书”的乡村医生安心执业 在完全的乡村卫生服务一体化管理模式下，应该加强制度建设，保障取得“乡村全科医师资格证书”、经聘用在村卫生室执业的乡村医生能够安心执业。具体而言，应该明确乡村医生的法律地位和村卫生室的法律性质及法人代表，村卫生室成为乡镇卫生院的派出机构，具有公立医疗机构的性质，产权归属清晰，乡村医生在身份上属于卫生院的职工，由卫生院院长作为村卫生室的法人代表，由乡镇卫生院为其统一购买医疗责任保险，由县卫生行政部门统一管理，并获得相应的资质。绩效考核如由卫生院进行，必须有委托授权等。

1 吕兆丰,王晓燕,线福华.吾土吾民——北京市怀柔区村卫生室实地研究[M].北京:燕山出版社,2011：108.

2 田疆,张光鹏.中国乡村医生队伍的现状与发展[J].中国卫生事业管理，2012，29(2): 128.

3 中华人民共和国卫生部基妇司.卫生部办公厅关于做好《乡村医生从业管理条例》施行准备工作的通知[J].中国社区医师，2003,19(23):3.

4 叶龙杰.乡村卫生服务一体化管理健康发展[N].健康报，2012-08-07,001.

5 臧礼忠，刘宝.关于乡村卫生一体化管理下乡村医生队伍建设的若干思考[J].中国卫生资源，2010，13(4)：190-192.