1例合并代谢综合征腹痛的诊治报道

刘敏徐仙凤陈永胜陈颖周茂生

浙江衢化医院 1.妇产科 2.普外科 3.内分泌科 4.心内科，浙江 衢州 324004

1例合并代谢综合征腹痛的诊治报道

刘敏1徐仙凤1陈永胜2陈颖3周茂生4

浙江衢化医院 1.妇产科 2.普外科 3.内分泌科 4.心内科，浙江 衢州 324004

将诊治的1例合并糖尿病酮症酸中毒、胆石性胆囊炎、高血压病、血脂异常、低钾血症等多种代谢性基础疾病，以转移性左下腹疼痛不适为主要特点的腹痛病例的临床资料进行整理报道，并参考相关文献，以提高对此类疾病诊断及治疗的认识。

腹痛；盆腔炎；糖尿病酮症酸中毒；代谢综合征；全身炎症反应综合征

盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）指女性生殖道感染引起的一组疾病，主要包括子宫内膜炎（endometritis）、输卵管炎（salpingitis）、输卵管卵巢脓肿（tubo－ovarian abscess，TOA）和盆腔腹膜炎（peritonitis）。通常，PID可局限于某一个部位，也可同时累及几个部位，其中最常见的是输卵管炎。典型PID具有盆腔痛、宫颈举痛和发热的三联征。近来，由于炎症轻重、感染范围大小及感染的病原体不同，以及有无合并其他系统疾病，临床上PID患者症状和体征差异较大，文献中合并其他系统疾病的盆腔炎诊治的病例报道较少，本文就本科诊治的1例合并糖尿病酮症酸中毒、胆石性胆囊炎、高血压病、血脂异常、低钾血症等多种代谢性基础疾病，以转移性左下腹疼痛不适为主要特点的腹痛病例进行报道，并参考相关文献，以期提高对此类疾病诊断及治疗的认识。

1 病历摘要

患者女性，47岁，因转移性左下腹疼痛不适进行性加重伴发热一周入院，患者2012年10月23日无明显诱因开始出现剑突下隐痛不适，2012年10月24日上腹部疼痛不适加重，并出现恶心、呕吐及发热，体温最高38.3℃，于院外诊所就诊考虑胃肠炎，予抗炎输液治疗后次日恶心呕吐缓解，后继于院外诊所输液治疗，具体用药不详，患者治疗3天后，逐渐出现全腹疼痛不适，但以左下腹疼痛明显，建议B超检查，2012年10月27日当地卫生院B超显示：左附件管状回声3.4cm×0.8cm，未见明显盆腔积液；继前抗炎治疗，腹痛无明显好转，左下腹进行性加重，仍有发热，无尿频，尿不畅，不欲饮食，进食不多，有排气排便，2012年10月30日为要求进一步诊治，到我院急诊内科就诊，查腹部平片未见膈下游离气体，右下腹阑尾区B超检查未见明显异常，请外科会诊，不排除阑尾异位的可能，妇产科会诊后，妇检示左附件区压痛明显，门诊以腹痛待查：盆腔炎？收住入院。既往月经5／30天一行，无痛经，末次月经2012年10月4日，5天干净，检查发现血压、血糖偏高病史7年余，自诉自我感觉良好，无不适，未服药治疗，血压血糖情况不详；2009年行腹腔镜双卵巢成熟性畸胎瘤剥除术；2011年因胃痛不适行胃镜检查提示浅表性胃炎；入院时查体：T：37.8℃；P 112次／分；R21次／分；BP 160／88mHg。神志清，精神弱，痛苦面容，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。HR112次／分，各瓣膜听诊区未闻及明显异常。腹软，剑突下无明显压痛，左下腹压痛，无明显反跳痛，活动可，肝脾肋下未触及，墨菲征（±），肝肾区叩痛阴性，麦氏点压痛（－），移动性浊音叩诊（－），肠鸣音弱，3～4次／分，双下肢无水肿。妇科检查：阴道畅，内可见少许脓性分泌物，宫颈光滑，子宫体轻压痛，左附件压痛明显，反跳痛（±），右附件区未触及明显异常包块及压痛。生育史：1－0－4－1；入院后急查血常规：白细胞19.1×109／L，中性粒细胞0.83，血红蛋白105.0g／L，血小板249×109／L；葡萄糖14.00mmol／L，钾2.72mmol／L，钙1.90mmol／L，磷0.79mmol／L，尿素氮2.03mmol／L，肌酐38umol／L，总蛋白61.2g／，白蛋白36.0g／L，谷丙转氨酶7U／L，谷草转氨酶11U／L；尿酮体3＋（≧7.8）mmol／L，尿葡萄糖3＋（28）mmol／L；糖类抗原153 25.44U／ml，糖类抗原125 122.10U／m l，铁蛋白950.1ng／m l；甘油三脂3.86mmol／L，总胆固醇8.04mmol／L，载脂蛋白A1 1.07g／L，载脂蛋白B 1.57g／L；心肌酶，肌钙蛋白，淀粉酶均未见明显异常。腹部平片示肠管少许积气，余未见明显异常；腹部B超示：胆囊结石（2.0×1.1cm），盆腔B超示：盆腔积液（3.0×1.8cm）；考虑诊断：盆腔炎，全身炎症反应综合征，代谢综合征，2型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒，高血压病，血脂异常，低钾血症，胆石性胆囊炎。入院后予头孢美唑2.0，ivgtt，bid＋奥硝唑0.5，ivgtt，qd联合抗感染治疗，及补钾补液治疗。患者入院后血压160／88－185／95mmHg，HR102－118次／分，心内科会诊予硝苯地平控释片30mg，qd，口服降压治疗，入院后检测末梢血糖13.6－16.7mmol／L，内分泌科会诊后建议胰岛素微泵50iu＋NS50m l，4m l／h，持续微泵泵入降糖治疗，每天检查末梢血糖；2012年11月1日，患者入院第3天，最高体温38℃，腹痛腹胀较入院时略缓解，但患者不欲饮食，乏力，腹痛腹胀不适，宫颈分泌物支原体培养＋药敏及沙眼衣原体DNA检查结果示：人型支原体（－），解脲脲原体＞1万cfu，沙眼衣原体DNA（－）；药敏提示：罗红霉素敏感，克拉霉素敏感，美满霉素敏感，红霉素中敏；加用美满霉素胶囊0.1mg，qd，口服抗解脲支原体治疗；考虑盆腔炎，合并多种基础疾病，全身炎症反应综合征表现明显，目前已三种抗生素联合使用，患者病情改善不佳，进食差，考虑中药汤剂口服可能不耐受，自拟活血化瘀利湿止痛中药方（银花10g，连翘10g，当归12g，川芎12g，丹参12g，桃仁12g，红花10g，薏苡仁20g，败酱草15g，红藤12g，元胡10g，制乳香10g，制没药10g，赤芍12g，柴胡10g），3剂，浓煎150m l每晚灌肠治疗，灌肠治疗1次后患者即自诉腹痛、腹胀明显减轻，2012年11月3日复查尿酮体阴性，尿葡萄糖3＋（28）mmol／L；血常规示：白细胞21.7 ×109／L，中性粒细胞0.89，血红蛋白107.0g／L，血小板330×109／L；钾3.04mmol／L，超敏C反应蛋白99.49mg／L；腹痛腹胀不适继前好转，继前抗炎补液、内分泌会诊调整胰岛素用法用量降糖支持治疗，体温、血糖、血压也逐步下降，食欲、精神也逐步好转，2012年11月5日复查血常规：白细胞12.2×109／L，中性粒细胞0.82，血红蛋白104.0g／L，血小板370×109／L；钾3.55mmol／L，超敏C反应蛋白64.57mg／L；血沉90.0mm／H；监测末梢血糖示：4.4～10.7mmol／L左右，治疗期间因口服美满霉素后胃痛不适，加用奥美拉唑针静滴抑酸护胃后好转，患者经综合治疗5天后体温降至正常，10天后腹痛完全消失，饮食正常，血压波动在128～140／60～80mmHg左右，内分泌会诊后予赖脯混合胰岛素混合50R笔芯早20U－中15U－晚15U皮下注射治疗，二甲双胍0.5mg，tid，口服降糖治疗，监测餐前、餐后、睡前及夜间8次末梢血糖变化示：3.3～7.6mmol／L，血压、血糖控制可，综合治疗2周后出院，出院后继予美满霉素0.1mg×10×2盒，0.1mg，Qd，口服；患者因中药灌肠后肛门局部刺激稍有疼痛不适，改予中药7剂，水煎服，150～200m l，3次／天；硝苯地平控释片30mg，qd，口服降压治疗；赖脯混合胰岛素混合50R笔芯早20U－中15U－晚15U皮下注射治疗，二甲双胍0.5mg，tid，口服降糖治疗；出院后妇科、心内科及内分泌科门诊定期随访。

2 讨论

2.1 临床特点 腹痛是全身多器官疾病引起的在临床上最为常见的症状，涉及到内、外、妇等各个专业或消化、呼吸、泌尿、生殖、心血管等各个系统的许多疾病，其病因相当复杂，合并糖尿病及心血管、胆囊结石等多种基础疾病患者的腹痛，由于疾病本身的特点也具有不典型性，该患者早期以上腹部疼痛不适为主，血淀粉酶无明显升高，心肌酶、肌钙蛋白未见明显异常可排除胰腺炎及急性冠脉综合征可能，考虑与合并胆结石，应激状态下Oddi氏括约肌收缩，胆道内压力增高，引起腹痛有关；有资料表明糖尿病所表现的高血糖、血脂代谢紊乱、微血管及神经病变均为发生胆囊炎的高危因素［1］，感染亦可导致胰岛素抵抗，血糖进一步升高，而高血糖环境下微生物生长繁殖迅速，易引起感染加重或炎症播散。高血糖可以损害巨噬细胞及中性粒细胞功能，破坏胰岛素依赖性黏膜和皮肤屏障的营养作用而导致细菌移位从而加重感染［2－4］，患者早期炎症控制不佳，生殖道细菌移位，炎症播散致盆腔，导致的盆腔炎的发生，患者入院前B超示左附件管状回声3.4× 0.8cm，未见明显盆腔积液；入院后B超示：盆腔积液（3.0×1.8cm），附件区未见明显异常，考虑与附件脓肿破溃有关。患者弥漫性的腹痛特点考虑与糖尿病酮症酸中毒导致细胞内缺钾，酸碱失去平衡，水电解质紊乱，引起胃扩张和麻痹性肠梗阻，酸中毒的毒性产物刺激腹膜，导致腹膜脱水，腹腔内脏微循环障碍，形成假性腹膜炎有关，但疼痛不如真性腹膜炎肌紧张、压痛、反跳痛明显。

2.2 治疗 《2010年美国疾病控制中心盆腔炎治疗指南》［5］中指出盆腔炎的治疗原则中强调了抗生素治疗的彻底性，但对于重症盆腔炎患者，尤其是合并脓肿的患者，及时腹腔镜或开腹检查及治疗，对于盆腔炎的总疗效是有着积极意义的，但对于重度盆腔炎伴有全身炎症反应综合征及合并多种基础疾病患者的正确处理是一种挑战，目前尚缺乏相关的指导性原则或规范出台。糖尿病并发感染可形成一个恶性循环，即感染导致难以控制的高血糖，而高血糖进一步加重感染。感染可诱发或加重糖尿病急性并发症，感染也是糖尿病的重要死因之一。该患者合并酮症酸中毒，有中度低钾血症，考虑糖尿病患者围手术期血糖控制不佳可对手术耐受能力差，给术中麻醉和术后治疗难度及风险明显增加，术后易感染、切口不愈、酮症酸中毒、酸碱平衡失调等，严重影响疾病的转归和增加治疗的费用。且《中国2型糖尿病防治指南》（2010年版）［6］指南上指出对于急诊手术，要根据存在酸碱、水、电解质平衡紊乱的应当及时纠正，但未根据水、电解质酸碱平衡失调轻中重的不同，那些需列为手术的相对禁忌症或绝对禁忌症，但有文献报道认为一旦发生糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA），应视为手术绝对禁忌证，为内科急症，积极抢救治疗［7］。根据患者目前情况，该患者院外早期治疗可能忽略了患者存在高血糖的潜在危险因素，已有多种研究资料表明高血糖对感染的机体还有较强的促炎作用，使机体炎性介质增加［8］，高血糖还抑制体内免疫功能，导致机体对感染的易感性增加，因此控制血糖对改善患者的预后具有重要临床意义［9］。因此在治疗上我们未选择手术治疗，而是积极控制感染和血糖，维持水、电解质及酸碱平衡，血糖控制已成为我们炎症控制的关键和瓶颈所在，该患者经中药灌肠活血化瘀利湿止痛治疗后疼痛明显好转，一定程度上也减轻了应激性高血糖的产生，同时活血化瘀对患者微循环加快局部病理性代谢产物的排泄，促进炎症的消散及止痛方面有着显著临床意义［10］。

综上所述，本文认为应提高妇产科医师对代谢综合征、糖尿病酮症酸中毒及全身炎症反应综合征的认识，在诊疗过程中全面采集病史及详细的查体，不能只片面注重就诊时的主要症状而忽略了对病史的全面分析，特别是既往有无糖尿病病史，有无合并其他系统疾病病史，对内、外科的疾病主要特点及相关的理化检查手段都要有所掌握，结合患者自身疾病特点，优先考虑最有可能的诊断，及时完善相关理化检查，避免误诊误治加重或贻误病情；另外我们在临床治疗中，对于非专科疾病，应当及时请相关科室会诊，积极处理相关合并症及并发症，在治疗过程中不妨多途径寻求解决问题的办法，尤其是对于合并多种基础疾病以代谢综合征为主要症候群的患者，恰当的中医辨证中西结合治疗会起到事半功倍的效果。

［1］温言，刘国晖，叶研硕等.2型糖尿病与胆囊炎相关因素分析［J］.中华医院感染杂志，2012，22（22）：5023－5024.

［2］Esposito K，Nappo F，Marfell R，et a1.Inflammatory eytokine concentrations are acutely increased by hyperglycemia in human：role of oxidative stress［J］.Circu lation，2002，106（16）：2067—2072.

［3］Ono，Tsujimoto H，Yamauchi A，et al.Detection ofm icrobial DNA in the blood of surgical patients for diagnosing bacterial translocation［J］.World JSurg，2005，29：535－539.

［4］Swidsinski A，Loening－Baucke V，Theissig F，et al.Comparative study of the intestinalmucusbarrier in normaland inflamed colon［J］.Gut，2007，56（3）：3431.

［5］Jaiyeoba O，Lazenby G，Soper DE.Recommendations and rationale for the treatment of pelvic inflammatory disease［J］.Expert Rev Anti In fect Ther.2011 Jan；9（1）：61－70.

［6］中华医学会糖尿病学分会，中国2型糖尿病防治指南［M］.北京：北京大学医学出版社，2011：54－55.

［7］彭志海邢同海.外科患者合并糖尿病的围手术期处理［J］.临床外科杂志，2006，14（9）：542－544.

［8］Muniandy S，Qvist R，Yan GO，et al.The oxidative stress of hyperglycemia and the inflammatory process in endothelial cells［J］.Med Invest，2009，56（1－2）：6－10.

［9］姚咏明，孟海东.脓毒症高血糖与胰岛素强化治疗策略［J］.中国危重病急救医学，2006，18（2）：68－70.

［10］丘玉昌，曹莹，孔焕育等.少腹逐瘀汤活血化瘀及镇痛、抗炎作用的实验研究［J］.中国中医药科技，2012，19（6）：498－499.

R589；R572

A

1007－8517（2013）23－0157－03

2013.10.16）

刘敏（1980－），女，硕士。E－mail：liuminbjucm＠sina.com