奴卡菌病复发致播散1例

张琳琳 魏 敏 (山东省胸科医院呼吸科，山东 济南 250013)

1 临床资料

患者男，62岁，农民，因“间断发热1个月”于2009年1月收入院。间断发热，体温最高达39℃，热型无明显规律，在当地诊所给予抗炎、退热治疗后，体温未控制，无咳嗽、咳痰症状，饮食睡眠差，二便正常，体重下降约3 kg。查体:全身皮肤黏膜无破溃、无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺叩清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心腹查体未见异常，双下肢无水肿。胸部CT示:双肺多发斑片、云絮状、结节状阴影，右肺上叶为著，部分病灶融合并实变，内见小空洞影，纵隔淋巴结无肿大。入院后查痰一般细菌、霉菌、结核菌均阴性。血常规白细胞10.55×109/L，中性粒细胞82.6%，血沉53 mm/h。肝功谷丙转氨酶52 U/L，谷氨酰转移酶68 U/L，白蛋白 22.8 U/L。T辅助 CD3+CD4+:2.31%，T抑制 CD3+CD8+:88.6%，CD4/CD8:0.03。HIV抗体阴性。初步诊断肺部感染，给予头孢吡肟、亚胺培南、阿奇霉素等抗感染治疗1 w。仍持续发热，最高达39℃，行气管镜检查，毛刷一般细菌培养检出奴卡菌。诊断为奴卡菌病。给予复方新诺明960 mg，2次/d、胸腺五肽1 mg，1次/d治疗，症状明显好转，住院1个月出院。院外继续该方案治疗，共治疗8个月自行停药。该病人停药后一直病情稳定，于2011年11月因“右背部皮肤破溃2个月，间断发热6 d”再次入院。2个月前发现两处右背部脓肿并破溃，当地考虑蜂窝织炎，给予切开引流，并抗感染治疗，隔日换药。破溃范围逐渐扩大并于6 d前出现发热，体温38～39℃，一般抗炎治疗无效。入院查体:神志清，精神可，右背部可见两处范围3.0 cm×5 cm大小皮肤破溃处，红肿，边缘界限不清，表皮溢有黄白色脓液。全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺叩清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心腹查体未见异常，双下肢无水肿。入院查血常规白细胞7.62×109/L，中性粒细胞82.5%，血沉28 mm/h。肝功谷丙转氨酶62 U/L，谷草转氨酶42 U/L，白蛋白36.1 U/L。T辅助 CD3+CD4+:1.12%，T抑制 CD3+CD8+:74.23%，CD4+/CD8+:0.02。胸部CT示:双肺散在类圆形结节状、条索状阴影，双下肺为著，纵隔内未见肿大淋巴结。入院后给予后背部脓肿切开引流，脓液培养示奴卡菌。考虑奴卡菌皮肤感染、肺内播散。遂给予复方新诺明960 mg，2次/d，丁胺卡那0.4 mg，1次/d静滴治疗;背部脓肿隔日换药，局部给予丁胺卡那外敷。

2 讨论

奴卡菌广泛分布在土壤中，可经呼吸道、皮肤伤口和消化道入侵，引起肺型或播散型奴卡菌病，可经血流播散至全身，常累及脑组织、皮肤，肾脏、关节、心脏、眼、骨较少见，单发于肺外组织的更罕见〔1〕。奴卡菌病在发病前约半数患者有免疫功能低下基础病，如肿瘤、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、获得性免疫缺陷病(AIDS)、器官移植、长期应用激素、免疫抑制剂等，也有报道指出经皮创伤和置入导管也会成为感染原因〔2〕。

奴卡菌病的诊断需依据病原学检查结果，目前尚无理想的血清学诊断方法。最快速的检测手段是细菌涂片，可发现革兰染色阳性、弱抗酸染色阳性的串珠样分支状菌丝。细菌培养和鉴定是诊断该病的金标准〔3〕。该菌生长缓慢，所需培养时间长，一般细菌生长时间多在4～10 d，但奴卡菌可延长至4 w〔2〕。因此易造成漏检。

人类奴卡菌病的病原菌，主要是星形奴卡菌。多为外源性传染，可引起原发性化脓性肺部感染，1/3肺奴卡菌病患者通过血行播散侵入脑、肝、肾、皮肤等部位，形成迁徙病灶，多为转移性脓肿，导致播散性奴卡菌病。主要见于免疫低下或缺失的病人。组织病理变化主要是化脓性肉芽改变，在感染组织脓汁中也有类似硫磺样颗粒，呈淡黄色、红色、黑色不等〔3〕。胸部影像表现多样，典型者呈多发脓肿或小空洞。也可由弥漫性结节灶和粟粒样改变〔4〕。

治疗奴卡菌病的首选药物是磺胺嘧啶，剂量宜大，且疗程长。方案:磺胺嘧啶6～10 g/d，分4次口服，一旦病情控制，可以减量至4 g/d。还可选用磺胺甲肟唑(SME)，方案:三甲氧氨嘧啶(TMP)10 ～20 mg/kg.d、SMZ 50 ～100 mg·kg-1·d-1，分2次口服。磺胺过敏或有禁忌的病例可选择米诺环素，此外红霉素、氨苄西林、阿米卡星、头孢派酮/他唑巴坦、亚胺培南、头孢曲松等也被证实有效。肺部或其他系统感染治疗需持续6个月，累及中枢系统、有免疫抑制患者疗程更长，常要1年以上，疗程过短易导致该病的复发。本病主要致死原因是奴卡菌败血症、致命性肺炎或脑脓肿。急性感染者、累及两个以上器官的播散行感染或中枢神经系统感染者病死率明显增加〔4〕。

从该病例中得到的经验:(1)对于反复发热，免疫功能严重降低，肺内亚急性或慢性感染，经验抗感染无效者需考虑到奴卡菌的可能。特别是伴有脑实质或皮肤多发脓肿的病例。该病人第二次入院时已出现皮肤化脓感染，且有奴卡菌感染史，故需高度警惕奴卡菌播散。(2)支气管镜检查使该病的确诊概率增加，支气管镜不仅可检查吸取液及毛刷，还可行肺活检，有助于明确诊断。应注意的是，为避免导致局部形成蜂窝织炎，不应进行气管内灌洗、抽吸，应进行肺内抽吸。(3)如怀疑奴卡菌感染，因该菌生长缓慢，需告知细菌室延长培养时间至2～4 w。(4)该病人第一次确诊为肺奴卡菌病时，免疫功能严重降低，仅用复方新诺明治疗8个月，虽症状及病灶见明显吸收，但不彻底，进而2年后导致该菌全身播散感染。因此，对免疫功能降低及有中枢感染患者，需延长治疗时间至1年左右，以免复发。(5)患者曾有复方新诺明治疗8个月，第二次再次复发，需考虑到有无细菌耐药的可能，在细菌药敏未出结果之前，继续给予复方新诺明治疗，并给予丁胺卡那经验治疗，1个月后，复查发现病灶见明显吸收。证实该治疗方案有效。

1 Arends JE，Stemerding AM，Vorst SP，et al.First report of a brain abscess caused by nocardia veterana〔J〕.J Clin Microbiol，2011;49(12):4364-5.

2 Prasad N，Suresh JK，Guptake A，et al.Nocardia asteroides peritonitis in peritoneal dialysis patients:case report and review of the literature〔J〕.Indian J Nephrol，2011;21(4):276-9.

3 卢青虎，其布热.奴卡氏菌引起膝关节乳腺脓肿的报告〔J〕.实用医技杂志，2003;10(5):526.

4 蔡柏蔷，李龙芸.协和呼吸病学〔M〕.第2版.北京:中国协和大学出版社，2005:914-7.