急诊内科急性腹痛患者的临床诊疗观察

2013-01-25赵鸽

中国医药指南 2013年28期

关键词：腹痛内科腹腔

赵鸽

（郑州大学第一附属医院急诊医学部，河南郑州 450052）

急诊内科急性腹痛患者的临床诊疗观察

赵鸽

（郑州大学第一附属医院急诊医学部，河南郑州 450052）

急性腹痛是急诊内科常见疾病之一，临床病因复杂，病情危重且发展迅速，早期准确诊断并及时予以有效治疗直接关系着患者的生命健康。本文综述了急诊内科急性腹痛的发病原因、常见误诊原因、诊疗经验等，以期为临床诊断和治疗提供理论依据。

急性腹痛；急诊内科；临床诊疗

急性腹痛是临床急诊内科常见急症之一，病情危重且进展速度较快，致病原因复杂，临床诊断难度较大，误诊率以及漏诊率较高。一旦误诊或者治疗方式不当，将严重威胁患者的健康，甚至威胁生命[1]。因此，加深对于急性腹痛的认识，及时、准确地辨别诊断并治疗至关重要。本文综述了急诊内科急性腹痛的病因，并简要分析了临床常见错漏诊原因，总结了临床诊疗经验，以飨读者。

1 急性腹痛的发生原因

急诊内科常常是急性腹痛的首诊科室，而其涉及学科众多，常需外科、妇产科会诊，才能及时快速做出正确诊断与鉴别诊断，并及时和最有效治疗。目前临床主要认为，急性腹痛的发生原因为全身性疾病、腹腔外脏器病变以及腹腔脏器病变三个方面。国外相关研究将腹腔内原因归结为非特异性腹痛、血管性病变、梗阻以及腹膜炎四大类。内科急性腹痛是功能性的，宜药物治疗；而外科腹痛多是器质性的，大多需要手术治疗。内科腹痛患者，多为胃肠道功能疾病，少见腹腔疾病，但腹腔疾病所致急性腹痛误诊率较高；因此，全面了解和掌握急诊内科急性腹痛的发生原因仍然是急诊医学所面临的重要研究课题。近年来，相关研究显示，服用某些药物以及代谢性疾病均可能引起不同程度的腹痛[1]。

国内流行病学调查研究显示，引起急性腹痛的内科疾病因素主要有急性胃肠炎、慢性胃炎、消化性溃疡、急性胰腺炎、泌尿结石以及胆道系疾病等等。根据临床实践以及相关研究资料分析，内科疾病常容易引起下述8种急性腹痛：①腹腔脏器急性炎症，例如急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性胃炎、急性阑尾炎、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎等。②腹膜急性发炎，多见于穿孔、腹腔脏器急性炎症加重所致急性腹痛，腹痛的特点主要表现为腹痛、发热、腹部压痛+反跳痛+腹肌紧张；往往定位明确，并伴有牵涉痛。腹痛常因体位改变、加压、喷嚏或者咳嗽等而加剧。③脏器扭转或者破裂：由于腹内存在肠系膜、胆囊、卵巢等带蒂器官，当发生急性扭转时，可引起腹部持续性疼痛或者强烈绞痛。④空腔脏器梗阻或者扩张：这类腹痛主要表现为绞痛性及阵发性腹痛，疼痛非常剧烈。⑤中毒以及代谢障碍：常见急性血卟啉病、铅中毒绞痛及糖尿病酮症酸中毒等，主要表现为疼痛剧烈且无明确的定位。⑥腹腔内血管梗阻：这类急性腹痛近年来已经引起重视，疼痛非常剧烈，多发于肥胖、高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、术后等基础上，例如夹层主动脉瘤、肠系膜动脉栓塞、缺血性肠病等。⑦胸腔疾病牵涉痛：常见急性心肌梗死、肺梗死、肺炎、急性胸膜炎、食管裂孔疝及急性心包炎等，疼痛可向腹部放射，与急腹症类似。⑧神经功能性腹痛[1,2]如腹型癫痫。

2 急性腹痛的常见误诊原因分析

2.1 误诊主观原因分析

急诊内科急性腹痛误诊的主观原因主要表现为医生往往仅凭临床经验进行诊断，存在主观臆断。在诊断过程中，受患者病史的影响以及对疾病发展的主观推测，未及时进行全面的检查以及分析。诊断时片面地以某种体征或症状作为诊断标准。受患者的临床表现以及医疗技术检查等的误导。此外，知识面狭窄以及诊断思维局限均可导致人为性的误诊[2]。

2.2 误诊客观原因分析

2.2.1 个体差异

不同患者对于疾病所产生的反应以及耐受性均存在一定的差异，性别、年龄、文化程度以及身体素质等，均可能影响患者的表现，从而影响临床诊断。此外，解剖变异因素因人而异，例如阑尾的长短、位置、粗细、淋巴组织情况及其与临近器官之间的关系等均存在个体差异，故临床诊断中可能会发生误诊[1]。

2.2.2 症状及体征的不典型性

腹痛是临床急腹症的主要表现，当存在结石、炎症等刺激时，可引发复杂的躯体痛、内脏痛以及牵涉痛等，导致临床诊断难度增加。输尿管或者肾脏病变可引起腹肌紧张，经胃肠反射而表现出恶心、呕吐等症状，特别是发生在右侧时，与十二指肠溃疡穿孔及胆绞痛常见急腹症非常相似。当发生输尿管或者肾脏外病变时，受炎症刺激作用，可伴有尿频、尿急以及血尿等症状[2]。这些无特异性的症状及体征均将增加诊断难度，甚至误导诊断。

2.2.3 病痛时期不同

不同病情进展阶段所表现出来的症状往往存在较大的差异，如在临床诊断中未系统性地观察病情，并进行全面分析，仅通过对某阶段性的临床表现而进行诊断，忽略了患者的既往病史以及诊疗经过，均极易发生误诊[1]。例如肠梗阻早期并非一定存在液平面，早期急性胰腺炎患者的尿淀粉酶不一定高于正常范围，肠穿孔的小肠内气体往往少于胃内气体等[2,3]。

3 急性腹痛的诊断要点分析

在临床诊断急性腹痛的过程中，应详细询问患者的病史，并重视体格检查，此两者对于临床诊断结果具有重要意义。因为病史在某种程度上决定着临床检查以及思维方向，客观、全面地采集并重点分析病史是准确诊断的关键。同时，要求医护人员应及时、全面地了解腹痛的程度、部位、性质以及起病情况，并分析疼痛缓解或者加剧的因素，密切观察疼痛伴随症状、疼痛发作时的体位以及诱因。通过综合分析上述信息，可及时为临床诊断提供可靠的参考信息。在临床初步诊断中，必须先鉴别患者的疼痛是由腹腔外疾病还是外科疾病所致，对于因腹腔外疾病导致腹痛者，需立即行急诊处理，而如果为外科腹痛，则应根据实际情况实施急诊手术[2]。

及时准确的诊断鉴别离不开实验室辅助检查，除常规三大常规检查外，还应根据病情选择性地进行血糖、血尿淀粉酶、脂肪酶、妊娠试验、血电解质、肝肾功能、肌钙蛋白、肌红蛋白检验以及心电图、超声、X线等检查分析疾病特点、综合考虑、以提高诊断准确率。如常规辅助检查仍无法确诊，可进行腹部CT检查、腹腔诊断性穿刺以及腹水分析等，以此为临床诊断提供参考依据，降低误诊、漏诊率[1,2]。

对于临床表现不典型导致一时无法明确诊断者，应密切监测患者的病情以及体征，尤其是药物治疗后反应、腹部体征、血压、心律和体温，以全面、动态掌握疾病变化的全过程，并重复进行必要的检查，分析这些变化因素，以便及早正确诊断，为临床抢救赢得时间[3]。

4 急诊内科急性腹痛的治疗

早期及时有效的治疗是消除患者腹痛并减少相关并发症的关键。目前临床救治急性腹痛的常规方法是患者取舒适体位，控制饮食，并针对腹痛、呕吐、腹泻等症状予以保护胃黏膜、补液对症支持治疗，以便及时解除痛苦、纠正水电解质紊乱[2]。必要时应用胃肠减压；在药物治疗方面，确定是感染因素的予以抗生素控制感染，从而去除病因才能缓解患者的疼痛，目前常用的药物有3代头孢霉素（如头孢哌酮等）、氟喹诺酮类药物（如左氧氟沙星）、氨基糖甙类（如依替米星）等等。在临床诊断中，一旦发现为腹腔外疾病所致腹痛，应进行专科诊治。对于外科腹痛并且病情较危急者，必要时要及时选择急诊手术治疗。如未明确诊断，切忌使用强镇痛剂以及麻醉剂等[2]。

中医在治疗急性腹痛方面也具有一定的优势。口服药物对于部分患者往往难以取得显著疗效，而肌注镇痛药物可导致症状被掩盖，影响正确诊断。根据中医“急则治其标”的理论，应针对腹痛起因进行治疗。平衡针灸法集中医阴阳整体学说、心神调控学说以及西医神经调控学说，可通过心理、生理以及社会自然的整体治疗，取腹痛穴、胃痛穴、胸痛穴等重要穴位施针，疗效显著[3]。