一起生活饮用水污染事件的调查处置报告

2013-01-25董春慧曹红史艳丽王

中国医药指南 2013年28期

关键词：饮用水供水卫生

董春慧曹红史艳丽王丹

（1 四平市卫生局卫生监督所，吉林四平 136000；2 四平市食品药品监督管理局食品化妆品稽查分局，吉林四平 136000）

一起生活饮用水污染事件的调查处置报告

董春慧1曹红1史艳丽1王丹2

（1 四平市卫生局卫生监督所，吉林四平 136000；2 四平市食品药品监督管理局食品化妆品稽查分局，吉林四平 136000）

生活饮用水；污染事件；处置报告

2013年5月7～12日，四平市某社区饮用水发生污染，使20余名居民出现腹泻、腹痛、呕吐等介水疾病。事件发生后，市卫生监督所会同市疾病预防控制中心按照水质卫生应急预案，对饮用水污染现场卫生学和流行病学进行了系统调查，对饮用水卫生质量进行了6次跟踪检测，深入现场实地指导供水人员开展饮用水消毒；供应饮用水的某自建式供水单位积极行动，全面排查隐患，认真进行整改，增置饮用水消毒装备，规范饮用水卫生管理，使水质污染范围与程度迅速得到改善，较快地恢复了居民的饮用水供应；调查处置工作已基本完成，现报道如下。

1 事件起因

2013年5月7日，四平某自建式供水单位停止向某社区供水，对供水主管线上的一处严重漏水管道进行维修。管道修复重新供水后，某社区北片平房的一些居民发现饮用水浑浊，部分居民食用此水做的饭和炒炖菜后，出现不同程度的腹泻、腹痛和呕吐等症状，发病患者少数到医院或诊所就医，多数采取自购氟哌酸口服等方法进行治疗。

5月7日下午3时许，北片平房区的部分居民到社区和某自建式供水单位反映情况，5月10日市信访办电话转告市卫生局负责接待和处理。

2 事件调查

接到市卫生局关于接访的指示后，5月10日下午我所即派员对某社区饮用水污染事件开展了专项调查。

2.1 现场卫生学调查

2.1.1 供水系统分布。事件发生区域位于铁东区某社区内，供水系统的取、输、蓄网络独立，属于自建集中式供水，由某自建式供水单位负责管理。①水源。饮用水来自1号和11号两口地下单井，水井深度不详。11号井位于居民小区内，1号井位于11号井偏西北300米处。②输水管线走行。1号井和11号井输水管从井房出来后，向西北延伸至阀门井。阀门井再分出二条输水管道，一条向西延伸700米左右至某热站蓄水池，一条向偏西北延伸至北片平房区，再分成若干支线到各居民住户。③供水分布。以房屋动迁后的空地为界，分为南北二片供水区。南片供水区域约有980户，饮用水经由某热站蓄水池送至各用户；北片供水区域约有168户，都是平房住户，饮用水从水源地直接送至各用户。④供水时段。南片蓄水池设有水泵，采用分时段供水，每天3次，每次2h；北片实行24h供水。

2.1.2 供水卫生安全检查。①取水井周边有污染源，防护管理不到位。1号井处于房屋动迁后初步整理的空地内，周边布满住宅动迁遗留的垃圾；11号井旁有1个日倒日清的垃圾暂存点，周边小区近年竣工，建设期间没有停止送水。两口井上建有井房，但无水源地警示标识，周边无护栏等防护设施。②输水管线严重渗漏。a.输水管线多年失修，沿线可见2处地表漏水点，位于11号井西侧80米左右，溢出地表的水积留在洼处形成臭水坑；b.因居民楼下水道堵塞，使距蓄水池5米左右的暖气管道地沟灌满了生活污水，南片输水管线全部浸泡在地沟的污水中。③主要卫生安全设施和制度缺失。该供水系统无任何水质净化消毒设施，无水质消毒药剂投放制度，无水质卫生指标检测制度，无供水卫生许可证，供水管理人员无健康体检合格证和卫生知识培训证。④供水管网修复后违规供水。5月7日，供水单位停水进行供水管道维修，恢复供水前未向居民进行告知，未对维修的供水管道进行冲洗消毒，未对水质进行卫生质量检测，擅自盲目向居民供水。

2.2 流行病学调查

某社区居民饮用、使用的生活饮用水为某自建式供水单位供应，水质有浑浊现象的供水范围大约涉及到某社区平房区居民168户，居民500余人，流调自诉有症状21人，反映发病多集中在5月7～9日，症状以腹痛、腹泻、呕吐为主，其中有19人采取居家自行服药治疗的方式，有2人自诉到医院或诊所治疗，现已治愈，经调查医院及诊所就诊登记，查到有1人有就诊登记。主诉腹痛、腹泻、呕吐就诊。5月12～14日无新发病例。

2.3 水质卫生检测。

本事件中，市卫生部门对该社区饮用水进行了六次采样检测，水质检测结果显示，事件初饮用水水质全面严重污染，随着整改工作的推进，南片楼房供水区域水质污染得到控制，但是北片平房住户末梢水污染状况持续存在。6月下旬，某自建式供水单位在两口取水井的井房内安置了二氧化氯消毒设施，7月3日采样，水质转为合格。

3 事件控制与处置。

3.1 建议停水。5月11日下午，向市政府和某自建式供水单位提出停水建议，5月12日，供水单位自行停水。5月12日始，市政府向饮用水污染严重的北片平房区派出消防车向居民住户送水。

3.2 下达卫生安全整改监管意见。5月10日至17日，市卫生局和市卫生监督所派员，协助供水单位全面查找供水系统卫生安全问题与隐患，及时与供水单位交换意见，协商具体整改办法。向供水单位下达了3份卫生监督意见书，5月21日与供水单位主管领导进行了约谈。

3.3 开展现场监测指导。5月12日至17日，水质卫生监督员深入一线，指导供水人员对供输蓄水管线（池）进行冲洗消毒，及时和跟踪开展水质现场检测，使南片供水水质迅速得到改善，5月18日供水单位就恢复了区域供水。

3.4 统一领导，及时报告反馈。在本次饮用水污染事件处理中，坚持在市政府和市卫生局的统一领导开展调查与处置，依法积极主动发挥专业部门的作用，共向市卫生局提交专项请示或报告4份，向供水单位送达卫生执法文书11份，市卫生局向市政府提交专项报告6份，为市政府正确决策提供了前提和依据。

4 结论

根据市卫生局主持召开的事件调查讨论会形成的意见，结论是：因饮用水污染引发的群体介水疾病事件。

5 责任认定

经分析，本事件产生的直接原因是：某社区供水系统长期处于无水质净化消毒设施状态，5月7日停水维修输水管道中，管外污水杂质通过损漏的输水管线大量浸渗入输水管线内，再次供水前，未对输水管道进行冲洗消毒和检测，住户居民使用污染的水做饭、做菜、清洗餐具、厨具，导致群体腹泻疾病发生。经查，某自建式供水单位供水管理中存在以下违法违规行为。

5.1 取水井、蓄水池周边30米内有污染源，无水源警示标识；输水管线严重漏损，饮用水已溢出地表。

5.2 输水管线维修停水，再次供水前未做到：①清洗消毒维修管道；②未对水质进行监测。

5.3 无供水卫生许可证开展居民供水活动。

5.4 供水卫生制度不健全，供水人员无健康证、卫生知识培训证。

5.5 供水设施、蓄水池水送水设施，未经卫生部门审查和验收，供水设施环节不符合生活饮用水集中式供水单位卫生规范要求。

5.6 水质卫生检测微生物指标严重超标，余氯指标不合格，现场监测余氯含量低于标准。

5.7 供水区域内因饮用水污染发生群体腹泻、呕吐疾患。

上述违法违规行为，违反了《传染病防治法》《生活饮用水卫生监督管理办法》以及《生活饮用水集中式供水单位卫生规范》的有关要求。