固定硬通道技术治疗脑内血肿

李延生 吴继福 李毓生 何春波 周 君 高晓东 何伟铭 房 华 徐振华

（通辽市科尔沁区第一人民医院神经外科，内蒙古 通辽 028000）

固定硬通道技术治疗脑内血肿

李延生 吴继福 李毓生 何春波 周 君 高晓东 何伟铭 房 华 徐振华

（通辽市科尔沁区第一人民医院神经外科，内蒙古 通辽 028000）

目的 观察硬通道技术治疗脑内血肿的疗效。方法 总结9年来514例利用硬通道技术治疗的脑内血肿患者的预后。结果 术后再出血及肺内感染为死亡的主要原因，生存者80%以上可以达到生活自理。结论 固定硬通道技术是治疗脑内血肿的一种行之有效的方法，并且操作简单，费用低廉，特别适合基层医院推广使用。

硬通道技术；颅内血肿

非外伤性脑内出血以高血压性脑出血最常见，其发病率和死残率高。近年来，出现了多种用于治疗高血压性脑出血的新技术，包括：小骨窗脑内血肿清除术、立体定向钻孔脑内血肿抽吸置管引流术、徒手锥颅血肿抽吸术等。自2003年，我们使用了另一种脑内血肿微创清除技术即固定硬通道技术，此项技术2000年12月被卫生部列为“十年百项计划”第十批项目。从2003年6月至2012年6月我们使用固定硬通道技术治疗脑内血肿514例，取得满意疗效。与其它技术相比，固定硬通道技术具有定位可靠、简便容易操作、手术时间短（可在20min内完成）、不必进手术室在处置室局麻下操作即可进行手术、手术费用低患者容易接受等特点。另外，外伤性脑内血肿，如血肿集中且无严重脑并发伤时也是使用本技术的适应证。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男343例，女171例，年龄32～72岁，平均46.6岁；429例有明确高血压病史，85例为外伤性颅内血肿，GCS评分3～5分34例，6～8分122例，9～12分261例，12～15分97例；意识清楚者142例，有意识障碍者372例，术前一侧瞳孔散大者51例。CT所见：基底节区出血323例，（左侧169例，右侧154例），破入脑室者109例，丘脑出血67例，破入脑室者49例，皮层下出血91例，小脑出血33例；出血量15～90mL。治疗方法：全部患者采用YL—1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针，首先根据CT显示血肿深度选择适合的长度规格，根据血肿位置选择适当的穿刺点，将钻头在所选穿刺点沿穿刺方向进行穿刺，钻透硬脑膜，将钻头与电钻分离，取出钝头针芯，插入三通针体内，将其与三通针体一起平缓地推至血肿边缘，取出引流管，密封环，无孔盖帽，引流管一头与三通针体侧引流口连接，一头与注射器连接，拔除钝头针芯，用注射器抽吸液态血肿，首次抽吸量一般不超过总血肿量的65%～80%，注射器抽取5mL生理盐水，通过引流管进行等量置换，采用振荡手法造出针形血肿粉碎器起步空间，取出针形血肿粉碎器及连接管，拧下无孔盖帽，将针形血肿粉碎器用力推入血肿，对半固态及固态血肿进行连续冲刷和粉碎，等量置换，引流管与引流袋连接并夹闭，通过针形血肿粉碎器注入适量血肿液化剂，拧下针形血肿粉碎器，换上无孔盖帽并拧紧，夹闭4h后开放引流，术后1、3、5、7d复查头部CT，血肿大部清除后拔出引流管，术后引流时间1～7d，平均3.5d.术后1、3、6、12个月随访，GOS分级评估预后。

2 结 果

术后3周内死亡42例，（8.17%），23例死于再出血，15例死于肺内感染，4例死于肝、肾功能衰竭、心血管意外。术前意识障碍者84.14%（313例）在术后72h内恢复，术后1周偏瘫侧肌力从0级恢复至2～3级者171例，从1级恢复至4-5级者267例，术后6个月生活完全自理者179例（34.82%），基本自理者263例（51.17%）。

3 讨 论

3.1 固定硬通道技术具有可实施性

脑出血占各类脑血管疾病约20%～30%，但其病死率与致残率是最高的。脑出血血肿形成压迫及继发脑水肿是造成死、残的主要原因，尤其是继发脑水肿。近年来研究表明，脑出血3h内血肿周围尚未形成水肿，6～7h水肿开始形成，12h达中度水肿，24h达严重水肿[1,2]。因此许多学者主张超早期清除血肿，解除血肿压迫及其分解产物对脑组织的一系列继发损伤，而降低病死率。小骨窗及大骨瓣开颅清除血肿需全麻，创伤大，费用高，恢复慢，并发症多，增加患者痛苦及经济负担。立体定向钻孔颅内血肿置管抽吸引流技术虽然创伤降小，但其操作过程繁琐，需要运输患者去CT室摄定向片，计算靶点等。固定硬通道技术，在处置室局麻下即可进行，创伤小、减压迅速、操作方便、费用低、更易被患者及医师接受。尤其，利用此技术能迅速清除脑内血肿，解除了血肿压迫及其分解产物对脑组织的一系列继发损伤。具有可实施性。

3.2 固定硬通道技术能有效减轻脑血肿的原发和继发损伤

关于脑内血肿的治疗，目前意见并不统一.目前国内外许多学者[3-5]提倡超早期微创手术。一般认为，脑内血肿造成脑组织的撕裂破坏，产生占位效应造成血肿周边缺血，从而形成原发性损伤；另外，血肿在凝结及液化分解过程中释放的毒性物质，对血肿周边脑组织造成继发性损伤[6]。因此，我们主张超早期微创手术。固定硬通道技术的原理是在电钻动力趋动下直接钻颅进入血肿，快速建立起清除血肿的硬通道，从而立即去除脑内血肿对脑组织的撕裂破坏和占位效应造成的血肿周边缺血。有效地控制了原发性脑损伤的进展。其应用针形血肿粉碎器及生化酶技术将固态血肿液化成悬液，经针腔排出颅外，代替开颅手术达到清除血肿的目的，与其他方法最大区别在于应用生化酶技术，配合使用针形血肿粉碎器，通过正压对液态及半固态血肿进行冲刷，置换及引流，并将血肿液化剂均匀输送到固态血肿的各个部位，同时降解固态血肿，达到快速融碎固态血肿，引流清除效果佳，因此，有效地减轻了对血肿周边脑组织造成的继发性损伤.

3.3 固定硬通道技术适应证广

重症脑出血，出血量＞40mL者，是致残率，病死率极高的疾患，虽然实施开颅血肿清除术能明显改善此类患者的预后，但对高龄，合并多种内科疾病、生命体征不稳者，血肿位于内囊、丘脑深部者，就难以选择开颅手术治疗[7]。而微创固定硬通道技术，颅内血肿抽吸引流对全身状况要求不高，而且CT定位准确，穿刺前可静脉缓注安定10～20mg，使患者在深睡中进行，痛苦少，创面小，脑组织损伤小，时间短，操作简单易行，既减轻了麻醉风险，开颅的创伤，又减轻了患者的经济负担。同时，能及时跟踪观察血肿清除的情况和有无再出血，缩短住院时间，明显改善患者的生活质量。另外，超早期（6～12h）抽吸可以起到缓解血肿对脑组织压迫，减轻脑水肿，防止脑疝形成，使脑功能损伤缩小到最低限度，尤其对病情进展迅速、出血量大的患者更应提倡早期微创治疗，这是保证高质量生存的关键。本组病例术后CT复查再出血5例，死亡3例。为防止早期抽吸后因血肿壁形成不全，突然减压而导致的再出血，首次抽吸极量不大于计算量的50%，分次抽吸对病情的稳定及病程的恢复均更有益。尿激酶是溶解血肿安全有效的生物制剂，对脑组织不产生有害作用。血肿内注入使之充分溶解液化后引流出来，同时静脉注射大剂量抗纤溶止血剂是抵制尿激酶的副作用，防止再出血的有效保证。此方法适应范围较广，除对高血压性脑出血是适应证外，对血肿集中又无急性脑疝的外伤性及不明原因的脑出血患者均可采用。本组有9例患者为外伤性脑内血肿，效果均满意。对血管畸形所致的脑出血，以及血肿分散或较小且症状、体征较轻微者最好采用保守治疗方法。

3.4 并发症的预防

脑出血的患者常见的并发症是再出血和肺内感染，并发症发生会加重病情，预后差。本组死亡42例，23例死于再出血，15例死于肺内感染。再出血包括术中再出血和术后再出血。术中出血的预防：①首次抽吸血量，超早期（发病6h～12h）不应超过计算量的50%，非超早期（发病12h后）不应超过计算量的80% 。过度抽吸有可能造成再出血。②抽吸力和抽吸速度，抽吸力过大易致再出血和脑组织损伤，实验证明，吸引力负压20kpa以下时，吸出脑组织的机会较小。我们主张采用20mL的一次性注射器徒手抽吸，这样可直接感受抽吸力，将血肿排空的速度控制在2mL/min左右。③术中患者的血压过高是再出血的另一原因，此时血肿被吸出后局部压力差过大，易致再出血，所以术中应控制患者的血压，我们认为将患者的收缩压控制在160mmHg以下较为安全。术后再出血的预防：术后再出血的主要原因是血压过高，所以术后应积极控制血压，在进食前静脉给降压药物，能进食后则口服降压药物控制血压。另外，静脉给予止血剂是预防术后再出血的有效方法，我们主张术后静脉给予足量止血剂3d。再出血处置：术中发现活动出血（即抽吸或引流出新鲜血液），予以观察引流，若出血迅速病情急剧加重则转为开颅手术。术后复查CT若发现再出血，可再次行固定硬通道技术手术，若病情进展快继发脑疝则转为开颅手术。肺内感染在年老体弱，深昏迷的患者中时有发生，对此类患者术后足量应用有效抗生素非常必要，同时每隔1h予患者翻身扣背，促进排痰。雾化吸入，保持呼吸道通畅，必要时气管切开，以预防和控制肺内感染。

总之，固定硬通道技术弥补了传统内科保守治疗和开颅清除血肿手术的不足，其操作简单易学，创伤小，痛苦少，与开颅清除脑内血肿手术相比较为安全，值得推荐。

[1] 王忠诚.脑血管病及其外科之治疗[M].北京:北京出版社,1994: 51-70.

[2] 隋邦森.脑血管疾病-MR、CT、DSA与临床[M].北京:人民卫生出版社,1994:196-225.

[3] 朱毅,里原泽,韩世福,等.立体定向手术治疗超早期高血压脑出血的临床实验研究[J].中风与神经疾病杂志,1995,12(4):21-24.

[4] 王永军,杜吉祥,刘家惠.超早期立体定向手术治疗高龄脑出血[J].中华神经外科杂志,1998,14(2):172-173.

[5] Hodelin-Tablada R.Spontaneous intracranial hematomas.A surgical solution?[J].Rev Neurol,1997,25(148):1998-2002.

[6] 李良民,李念金.立体定向治疗脑内血肿68例报告[J].中华神经外科杂志,2005,(6):330.

[7] 杨贞振,史浩,连世海,等.应用CT定向穿刺抽吸术治疗164例脑出血分析[J].中华医学影像技术,1999,15(3)689.

R743

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1671-8194（2013）21-0235-03