手助腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门脉高压症

郭建新

（河南省西平县中医院 外科，河南 西平 463900）

手助腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门脉高压症

郭建新

（河南省西平县中医院 外科，河南 西平 463900）

目的 探讨研究手助腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门脉高压症的技巧和方法。方法 选择2011年7月至2013年4月来院就诊的门脉高压症患者30例，所有患者均采用手助腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗。结果 所有患者手助腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术顺利完成，手术时间168～240min，平均为189min；术后住院时间7～17d，平均9.6d；术中出血480～1830mL，平均出血520mL；所有患者术后没有发生严重的并发症、没有死亡病例。结论 手助腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门脉高压症微创、安全、可靠，复杂的腹腔镜手术风险及难度降低，术中防止大出血是关键。

手助腹腔镜脾切除；贲门周围血管离断术；门脉高压症

门静脉高压征是各种原因引起的门静脉的血流受阻引起的门静脉压力过高，临床表现为侧支循环开放、腹水、脾脏肿大等。发病机制为肝脏或者其相应血管的病变导致肝脏内外的血管阻塞，门静脉回流不畅引起瘀滞[1]。门静脉高压症是肝硬化最常见并发症也是引起上消化道出血的主要原因。脾切除联合贲门周围血管离断术操作简便、安全、术后并发症少，成为门静脉高压症外科治疗的常用方法。本次30例门脉高压症患者采用手助腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗，结果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年7月至2013年4月来院就诊的门脉高压症患者30例，男18例，女12例，年龄21～78岁，平均为（46.4±4.3）岁。所有患者经过超声、CT、肝功能、血常规等实验室检查明确诊断为门脉高压症，其中18例肝炎后肝硬化、6例酒精性肝硬化、3例血吸虫肝硬化、3例原因不明肝硬化。所有患者术前主要症状为腹胀、牙龈出血、腹痛、脾大、黑便、乏力、呕血等症状。30例患者门静脉高压的程度大小不同，手术前超声检查提示腹水、肝硬化、脾脏功能亢进、肝硬化，钡餐检查提示胃底静脉中度或者重度曲张。患者肝功能根据Child-Pugh分级，10例A级，18例B级，2例C级。C级患者首先进行保肝治疗，肝功能好转后手术治疗。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：门静脉高压症肝硬化患者有黑便、呕血等消化道出血病史；或者没有消化道出血病史但是胃镜检查显示食管胃底静脉曲张重度呈红色征象。患者术前生命体征比较平稳，没有严重器质性疾病，可以耐受手术。排除标准：腹水量大不容易控制，生命体征不平稳，患者伴有严重心脏或者肾脏疾病，凝血功能不全，麻醉师评估后患者手术不能耐受，家属或者患者本人不同意。

1.3 治疗方法

患者术前常规放置胃管、尿管，采取全身麻醉，给患者摆好体位。术者站着患者的右上方，摄影助手站着患者右下方，二助在左侧。在脐下大约1cm处建立气腹，维持压力在112～14mmHg，斜角30度置入腹腔镜。腹腔探查，观察脾脏大小程度以及周围毗邻组织是否粘连。选择主操作孔：剑突和脐连线中下1/3，右侧2cm；辅助操作孔：剑突下上腹正中3～4cm。腹腔脏器探查后，拔出Trocar，切口扩大到5cm，重建人工气腹，在胰腺上方寻找脾动脉，7号线结扎，脾动脉也能够钛夹钳夹。用超声刀进行分离，从胃结肠韧带沿胃大弯至脾胃韧带。脾脏此处接近胃底，易损伤脾脏引起大出血，也容易损伤胃短血管或胃壁，超声刀应该完全夹闭后再进行离断。血管离断后，在脾蒂后方用手指钝性分离至脾蒂下方，从而完全掌握脾蒂。依次进行脾结肠韧带，脾肾韧带，脾膈韧带的离断，切除完整的脾脏，检查并且处理副脾。然后进行胃底、食管下段血管的离断。首先打开肝胃韧带的薄弱部位，手控制胃，超声刀进行胃后壁和胰腺的离断，胃胰皱襞打开后显露并且离断胃冠状血管和分支。顺着胃大弯和胃小弯游离至食管下6～8cm，离断周围血管。在游离时注意用手分辨食管肌层和胃壁的界限，避免损伤，体现手助腹腔镜的优势。断流结束后取出脾脏，重建人工气腹，用生理盐水进行腹腔冲洗，检查并且处理出血点，在食管周围、脾窝创面进行纤维蛋白胶喷涂。放置引流管，器械退出后关闭腹腔。

2 结 果

所有患者手助腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术顺利完成，手术时间168～240min，平均为189min；术后住院时间7～17d，平均9.6d；术中出血480～1830mL，平均出血520mL；所有患者术后没有发生严重的并发症、没有死亡病例。

3 讨 论

门静脉高压症能够引起门静脉侧支开放，自发性的胃脾区上行性的分流非常明显，门静脉瘀滞的血液能够流转，但是胃冠静脉和胃短静脉侧支血流开放后引起胃底食管静脉曲张破裂或者门静脉的高压性胃病，引起上消化道出血[2]。当门静脉压力＞30cmH2O时，胃底食管静脉曲张破裂的发生率明显增加。临床上，门脉高压症治疗的主要方法是抑制脾功能亢进和防止上消化道大出血。抑制脾亢进主要采用脾切除，防止上消化道大出血主要包括分流术、肝移植术、断流术[3]。

用腹腔镜切除脾脏的手术方式出血量少、手术损伤小、患者住院时间短、康复快。近年来这种手术方式得到快速发展。手助腹腔镜是今年来的新兴术式，具有手术时间更短、安全、中转率低、术后恢复快、创伤小的优势。对于难度较高的脾切除采用手助腹腔镜方式手术成功率比较高[4]。门静脉高压引起脾脏增大显著，脾脏组织比较脆弱，血运比较丰富，术中牵引、抓持困难，胃周围的血管呈迂曲扩张。所有腹腔镜脾脏切除联合血管断流术容易引起大出血。手助腹腔镜技术的应用，术中术者可以凭借助手的触觉，分离、牵引组织，控制出血，联合使用超声刀，大大降低了手术难度和风险[5]。

术中防止大出血是手术成功的关键，其中除了脾门处和脾上极是最困难的操作，脾上极、胃短血管紧连，非常容易引起撕破大出血。术中超声刀头要保持平稳，避免脾被摸撕裂，先行慢速点凝两侧，再中间离断。术中血管夹闭完全后行超声刀离断。另外，要特别注意脾脏与膈肌、后腹壁、前腹壁、侧腹壁的交通。术中可以放置温纱布对分离区域进行压迫，减少出血，提供清晰视野。脾蒂出来前进行脾动脉结扎。脾动脉主干分离后，7号丝线脾动脉结扎，再用吸收夹钳夹。此种方法可以降低术中大出血和脾脏血的回收，起到自体输血效果。与此同时，脾脏弹性增加、体积缩小、胃底与脾上极距离增加，操作方便。脾动脉分离要从下到上[6]。

[1] 孟兴成,吴志明,娄建平,等.二级脾蒂法在腹腔镜脾切除术中的应用体会[J].全科医学临床与教育,2011,9(3):340-341.

[2] 夏清华,冷政伟,王国斌,等.手助腹腔镜脾切除联合贲门周 围血管离断术治疗门脉高压症[J].腹腔镜外科杂志,,2012,4(17):259-260.

[3] 黄凤瑞,徐学汇,李银良,等.门肺分流术治疗门脉高压症远期疗效观察[J].肝胆胰外科杂志,2009,16(12):239.

[4] 李富生,陈荣海,罗汝耿,等.手助腹腔镜对肝硬化门脉高压症的手术疗效分析[J].吉林医学,2012,18(33):3855-3856.

[5] 林财鑫,谭云波.门脉断流术联合脾脏切除术83例回顾分析[J].中国医学创新,2011,29(8):119-120.

[6] 张少山,施文娟.门脉断流术联合脾脏切除术与双介入栓塞术治疗肝硬化门脉高压症疗效对比[J].兰州大学学报,2010,36(3): 50-57.

R575.2+1

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1671-8194（2013）21-0234-02