急性子宫内翻2例抢救的临床分析

伍献芬

（玉屏侗族自治县人民医院，贵州 玉屏 554000）

急性子宫内翻2例抢救的临床分析

伍献芬

（玉屏侗族自治县人民医院，贵州 玉屏 554000）

目的 了解分娩过程中突发出现子宫内翻的临床表现及抢救处理措施。方法 回顾性研究分析子宫内翻的临床资料，同时结合第三产程表现情况，进行诊断和分析。结果 对两例子宫内翻患者做出了正确的诊断，并积极抢救及经阴道手法复位成功。结论 正确处理第三产程是预防子宫内翻的关键，早发现、早诊断，及时复位是治疗子宫内翻关键。

急性病；子宫内翻；抢救

子宫内翻是指子宫底部向宫腔内陷入，甚至自宫颈翻出的病变，多数发生在第三产程，是一种罕见而严重的产科并发症。如不及时处理，往往因休克、出血导致产妇在3～4h内死亡。据报道，国外子宫内翻发生率约为1∶6400次分娩，国内子宫内翻病死率达62%左右[1,2]。我院于2011年9月至2012年9月共发生了两例子宫内翻，现将两例抢救经过总结分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2例年龄分别为22岁和25岁，两例均为经产妇，均发生在第三产程，其中1例有人工流产史。2例均为完全性子宫内翻。

1.2 病历资料

【例1】患者22岁，孕2产1，因孕40+3周，经门诊检查B超提示“羊水过少”入院待产。入院后经予缩宫素诱发宫缩进入产程，第一、二产程进展顺利，顺利经阴道分娩一男婴，体质量3350g，脐带长40cm，分娩后10min后，产妇用力娩胎盘时，胎盘胎膜包着一球形物脱出阴道口外，大小约6cm×7cm，胎盘部分剥离，流血量约300mL，初以为是黏膜下子宫肌瘤，人工剥离胎盘后，经检查见输卵管开口，考虑为子宫内翻，立即展开抢救，加强支持治疗，抗休克同时予盐酸哌替啶100mg肌内注射，并经阴道徒手子宫复位成功，后立即予静滴缩宫素20个单位，同时予米索前列醇600ug肛塞促进子宫收缩，子宫复位后阴道流血少，子宫收缩可，阴道流血总量约1800mL。

【例2】患者25岁，孕3产1，因孕40周，不规律腹痛7h入院，第一产程因宫缩乏力予缩宫素静滴加强宫缩，第二产程进展顺利，行会阴侧切娩一男婴，体质量4300g，脐带长48cm，胎盘娩出后，阴道流血量约250mL，经检查发现子宫翻出至阴道内，立即抗休克同时予盐酸哌替啶100mg肌内注射，同时请麻醉科医师予丙泊酚及芬太尼行静脉麻醉，并经阴道徒手子宫复位成功，复位过程中阴道流血量约550mL，复位后予米索前列醇600μg肛塞促进子宫收缩。子宫复位后阴道流血少，收缩好。

1.3 预后

两例患者经卧床休息，予输血纠正贫血、抗感染、肌内注射缩宫素及对症支持治疗，子宫复旧可，均治愈出院。

2 讨 论

2.1 病因

主要病因多因第三产程处理不当造成，助产人员在宫底猛压、同时强行牵拉脐带均可造成子宫内翻发生。具体有以下几种：①助产者强行牵拉附着于子宫底部的胎盘脐带，如胎盘粘连不易剥离，而此时用力按压松弛的子宫底就会使子宫内翻发生。②脐带过短或缠绕胎儿，在胎儿娩出过程中过度牵拉脐带也可造成子宫内翻。我院发生的两例产妇均有可考虑因此而出现子宫内翻[3]。③先天性子宫发育不良或产妇过度衰弱亦可造成，产妇咳嗽或在第二产程用力屏气，使腹压升高而造成子宫内翻。例1患者不排除此种可能。④分娩体位不佳，多出现在站立分娩时，因胎儿体质量对胎盘脐带的牵拉作用而引起，此种方式与脐带过短机制相仿。⑤药物使子宫松弛，也会促使子宫内翻；如妊高征时使用硫酸镁。另，有少些报道植入性胎盘也可促使子宫内翻[4]。

2.2 诊断

产妇诉下腹疼痛，翻出程度愈重，疼痛愈剧烈，甚至休克。并有阴道出血，有时出血量甚大但因子宫翻出于阴道外而难以计量。这种患者的休克与出血量不成正比，多由创伤疼痛和出血共同所致。按子宫翻出程度可分为以下3种：①不完全子宫内翻：子宫底部内膜达到子宫下段或部分突出于宫颈口外；此类较少，可通过阴道检查而作出诊断。②完全子宫内翻：子宫底下降于子宫颈外，但还在阴道内；一般见者常为此类，常有胎盘与子宫底部相连。两例患者均为此类。③子宫内翻脱垂：整个内翻子宫暴露于阴道口外。须注意，极少数子宫内翻，胎盘早已剥离，子宫已缩成近正常大小，它已渡过急性翻出期而为一慢性子宫内翻，其表现宛如一脱垂于阴道外的黏膜下子宫肌瘤，此时做阴道检查可从子宫颈与此块物的关系疑及子宫翻出，B超可协助诊断。

2.3 治疗

早发现、早诊断、积极抢救是治疗子宫内翻，挽救产妇生命，保全生育功能的关键。患者在发病过程中常合并严重的疼痛、出血、感染以及休克等表现，所以及时缓解患者的疼痛，控制出血、预防感染、抗休克是治疗子宫内翻的前提。控制病情后，针对子宫内翻的情况进行子宫复位，包括保留子宫和切除子宫，其中保留子宫包括经阴道徒手复位、经腹手术复位和经阴道手术复位，后者经腹或经阴道部分或全子宫切除术。具体采用何种方式需根据患者的全身状况、翻出时间、感染程度、有无生育要求、是否合并子宫肌瘤等决定复位方式[5]。

2.3.1 经阴道徒手复位术

适用于子宫内翻早期、宫颈未关闭、子宫无充血肿胀者。患者取膀胱截石位，复位前予以导尿。产妇一般情况好，可先给哌替啶、阿托品等药物镇痛及使宫颈松弛。尽量采用全身短时间麻醉以减轻患者的痛苦，可选用静脉给丙泊酚和芬太尼麻醉。操作者必须行无菌操作，徒手复位手术要求动作轻柔。复位后立即予缩宫素、米索前列醇等促进子宫收缩，以防子宫再次翻出；必要时还可以采用纱布条填塞宫腔。术后注意观察出血、感染等情况。徒手复位过程中，术者可以将前臂塞满阴道口，或助手将大小阴唇向术者前臂挤压，这样有助于子宫的复位，尤其是部分性子宫翻出效果佳。子宫内翻易致患者出现疼痛性休克，且胎盘剥离后出血量增多可加重患者休克，常常因此而失去抢救时机，所以，对徒手复位不成功者，应立即选择经腹复位（或）子宫切除术。

2.3.2 经腹手术复位

适用于经阴道徒手复位失败或子宫内翻时间长、宫颈已关闭或子宫已充血肿胀者。此种复位方法包括以下3种方式：①经腹组织钳牵拉子宫复位术。②经腹子宫后壁子宫切开复位术。③经腹子宫前壁子宫切开复位术。三者又分别称为Huntington、Haultain和Dobin手术。患者尽量采取全身麻醉。3种术式以Huntington术式为基础，关键是松解和扩大子宫翻出后形成的“杯口”狭窄环。具体松解方法包括麻醉、子宫松弛药物和手法松解，松解后采用两把组织钳由“杯口”狭窄环下2cm处逐渐上提翻出之子宫壁直到其完全复位。Haultain和Dobin术式分别切开子宫前或后壁，以扩大或松解“杯口”的狭窄环，切口要求位于“杯口”上，纵形切口，复位后缝合切口。其余复位方式同徒手复位法。

总而言之，子宫内翻是产时严重的并发症，早期发现、及时处理是关键。助产人员必须加强对第三产程进行正确处理，不可急于强行牵拉脐带。对多胎、羊水过多及子宫收缩乏力或应用硫酸镁的患者在胎儿娩出后应立即应用缩宫素促进子宫收缩。提高临床医师及助产人员对本病的认识，避免误诊，一旦发现子宫内翻，立即进行积极抢救，抗休克同时进行正确的复位，复位尽量在麻醉下进行，子宫复位后立即给予促进宫缩，患者应卧床，以防子宫再度翻出。产后予抗感染、促进子宫复旧等对症治疗。

[1] 高翠霞.急性子宫内翻三例临床分析[J].临床误诊误治,2010, 23(2):117-118.

[2] 张颖.子宫内翻17例分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2004, 20(12):755-756.

[3] 崔满华,郑桂英.妇产科急症应对措施[M].北京:人民军医出版社,2010:208-211.

[4] 傅才英. 妇产科手术学[M].北京:人民军医出版社,2010:403-411.

[5] 卢媛.临床技术操作规范/妇产科分册[M].北京:人民卫生出版社,2005:105-106.

R711.2

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1671-8194（2013）30-0198-02