超声引导下经皮肾穿刺活检的临床价值

杨 忱 张姝嫔

（上海市第一人民医院宝山分院超声科，上海 200940）

超声引导下经皮肾穿刺活检的临床价值

杨 忱 张姝嫔

（上海市第一人民医院宝山分院超声科，上海 200940）

目的探讨超声引导定位经皮肾穿刺活检的临床价值。方法回顾分析115例经超声引导定位经皮肾穿刺活检声像图定位要点,穿刺取材成功率，病理结果及术后并发症。结果115例中，1例未取材成功，取材成功率99.1%，病理结果IgA肾病及系膜增生性肾小球肾炎占总数的72%，术后并发症肉眼血尿占1.3%，肾周血肿占1.7%，腰痛占43%。结论超声引导定位经皮肾穿刺活检取材成功率高，并发症少，具有很高的临床价值。

超声引导；肾穿刺；活检

近年来，肾小球疾病的诊断治疗方法越来越多，肾穿刺活检对明确肾小球疾病的病理分型，诊断，治疗，判断预后有着不可替代的地位，本文研究超声引导下肾穿刺活检的临床价值。

1 资料与方法

1.1 病例选择

本组115例，均为2011年2月至2012年12月我院肾内科住院患者，有肾活检指征[1]，年龄17～70岁，平均年龄45岁。所有病例均进行超声引导定位经皮肾穿刺活检并取得病理结果。

1.2 仪器与方法

仪器使用Acuson Sequoia—512，腹部凸阵探头，频率3.5MHz。穿刺及负压吸引装置，穿刺套管针（16G），配内芯，患者俯卧位，上腹部垫沙袋，先超声常规检查双肾大小，内部结构，有无占位，测量肾皮质厚度，最后选择一侧肾下极（常规为右侧，必要时可选左肾）皮质肥厚处为穿刺点，设计出最近穿刺路径，用电子尺测量体表至肾下极包膜距离，在体表作穿刺点标记，常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻，麻醉深度应达肾包膜，切开表皮0.2cm，用无菌生理盐水代替耦合剂，腹部凸阵探头包无菌橡胶手套，超声实时监测，引导下进针，嘱患者屏气，穿刺针按设计路径及深度穿过腰背筋膜到达肾脂肪囊外缘，拔出长针芯，放入内芯并连接上事先充满无菌生理盐水的链接管和50mL针筒，嘱患者放松后再次吸气，观察肾下极皮质部位下移至穿刺针处嘱患者屏气，迅速进针1～2cm，并迅速拔出，另一操作者同步抽负压，取出1～2cm肾组织，取出组织需冷藏，分送光镜，电镜和荧光免疫检查，如未取出肾组织或取材不足可再取2～5次，取材成功后持续压迫止血3～5min，绑腹带，平车送回病房沙袋压迫穿刺部位5h，平卧位24h，尿检，血压，脉搏监测，术后24h复查B超有无肾周血肿形成，记录取得肾组织长度，穿刺部位，穿刺次数，有无并发症，病理诊断结果。

2 结 果

2.1 穿刺病理结果

见表1。

2.2 成功率判断标准

无肾组织为取材失败，肾小球数目小于5个为取材不良，至少含5个肾小球为标本合格，肾小球10个以上为取材良好[2]，115例中1例取材失败。

2.3 并发症

①血尿：肉眼血尿15例，占1.3%，3～5d后转为镜下血尿，余均有镜下血尿，对症治疗后，血尿均消失。②肾周血肿：20例（占1.7%），最大1例血肿大小为29mm×25mm，经卧床休息及止血治疗后，随访血肿基本消失，余血肿直径均不超过15mm。③腰痛：50例（占43%），多在4～5d后自行缓解，穿刺术后无1例肾动静脉瘘形成，无1例急性肾衰，无1例需肾切除等严重并发症。

3 讨 论

肾活检是肾脏疾病诊断与治疗过程中不可能缺少的重要环节[3]。早期肾穿刺活检多为临床医师凭经验盲穿，风险大，并发症多且严重，取材成功率低，随着超声技术的发展，超声引导下穿刺活检已为广大临床医师接受。肾活检技术是以少数的肾小球的病理改变来推断双肾病变，因此，所取标本中肾小球数目越多就越能真实的反应肾脏的全貌及可靠性越好[4]，肾皮质是肾小球分布最高的部位，其次是肾皮髓质交界处，因此超声引导的准确性十分重要，定位过高很可能取到肾髓质达不到标本合格，定位过低可能只取到肾包膜而与肾皮质擦肩而过，如何能减少穿刺次数，又取到合格的组织是超声定位中需要解决的问题，因此超声定位前应充分了解肾脏结构，并利用CDFI了解肾脏下极血管情况，尽量避开血管丰富部位，避免穿刺针进入肾窦，严禁损伤肾门处大血管，常规选择右肾下极有以下原因，首先超声机器位于患者左侧，选择右肾有利于操作者操作，其次右肾下极肾皮质肥厚，肾小球数目最多，取材质量好，右肾下极略低于左肾，容易避开大血管，并发症相对较少。患者呼吸对肾脏的活动的影响，以笔者的经验，穿刺前腹部垫沙袋十分必要，因为如第一次穿刺取肾组织不成功，而仅取出少量肾包膜组织，肾脏会出现退让现象，上移1～2cm，而腹部垫沙袋可有效减少肾活动度，有利穿刺准确性，另外取出肾脏组织后除了看长度，还要看颜色，色淡为肾皮质，色红为肾髓质，如不确定，原则上应再取一针防止取材失败。分析一例穿刺未成功者，可能与患者过于肥胖（进针总深度达11cm），患者情绪过分紧张，呼吸幅度不能控制，造成肾脏活动幅度变化过大，另外第一次穿刺取材为肾包膜组织，造成肾脏退让向上移位，导致后续取材质量不佳，再者数次穿刺后导致腰部肌肉组织应急性增厚，增加穿刺难度，最后在相近区域反复穿刺（穿刺5次）造成局部血肿形成，取材均为血块组织或空吸。

肾穿刺毕竟是一个有创检查，并发症也是大家关注的问题，首先是血尿，也是最常见的并发症，因为肾穿刺本身就会引起肾脏损伤，所以115例均出现镜下血尿或肉眼血尿，但血尿大多是一过性，本组术后当天复查尿常规，均有镜下血尿，肉眼血尿或原有血尿加重，术后3～5d复查，镜下血尿基本消失，肉眼血尿转为镜下血尿，分析15例肉眼血尿原因，可能与穿刺深度过深，贯通肾实质，损伤肾窦血管有关，还可能与穿刺次数较多有关，15例肉眼血尿中有10例穿刺数为3次。其次是肾周血肿，分析115例肾穿刺后发现肾周血肿的出现与穿刺次数有关，20例肾周血肿中有12例穿刺次数达到4次，最大一例血肿穿刺次数为5次，肾周血肿的出现还与患者呼吸不配合，导致穿刺针尖划伤肾包膜，再者肾周血肿的出现与进针角度有关，因为体表角度稍有偏差，到达肾包膜时与原定位点就会有较大偏差，造成肾内血管损伤，所以进针时需实时超声监测，及时调整进针角度到最佳状态，还有一些肾脏本身原因，如肾脏高度肿胀，肾包膜紧绷，肾皮质脆弱，肾皮质被穿刺针损伤后出血量较多，或肾病造成肾内结构硬化，穿刺针眼不能有效回缩压迫止血，再或肾病造成的凝血机制缓慢也是肾周血肿形成的原因。另据国外Gonzalez-MichacaL等[5]认为急性肾功能衰竭是影响肾活检并发症的危险因素，这可能与急性肾功能衰竭时体内酚酸，胍类及部分凝血因子活性降低，使出血倾向增加有关[6]，本组研究中3例急性肾功能衰竭仅1例出现肾周血肿，其相关性研究有待进一步加强。肾周血肿经卧床休息及止血治疗后血肿基本消失，但超声发现肾周血肿出现仍要密切随访观察，防止巨大血肿形成造成严重并发症。腰痛出现占43%，可能与肾周血肿，穿刺损伤，和卧床时间过长有关，大多数可自行缓解，无需特殊治疗。肾穿刺前消除患者紧张情绪进行心理辅导，让患者了解肾穿刺活检过程，事先练习吸气屏气，调整呼吸，术前控制血压，停用抗凝药一周，凝血全套，血尿常规检查，严格掌握穿刺指征等，这些都要严格执行。

总之超声引导下经皮肾穿刺活检，简便快捷，准确，取材成功率高，并发症少，安全性高，具有很高临床价值。

[1] 王海燕.肾脏病学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1997.

[2] 沈良儒,胡海燕,张丽丽.经皮肾穿刺活检临床应用价值探讨[J].实用医院临床杂志,2007,(4):51-52.

[3] Menon SK,Kirchenr KA.The role of percutaneous renal biopsy in clinical nephrology[J].CurrOpin Nephrol Hypertens,1993,2(6):968-973.

[4] 李英娟,周六产,王小艳,等.彩超引导下经皮负压吸引法肾穿刺活检215例临床分析[J].医学临床研究,2010,10(10):1956-1957.

[5] WhitterWl.Korbet SM.Timing of complications in percutanceous renal biopsy[J].J Am Soc Nephrol,2004,15(1):142-147.

[6] 王海燕.肾衰竭[M].上海:上海科学技术出版社,2003:25.

The Clinical Value of Ultrasound Guided Percutaneous Renal biopsy

YANG Chen, ZHANG Shu-pin

(Department of Ultrasound, Baoshan Branch of Shanghai No1. People's Hospital, Shanghai 200940, China)

ObjectiveTo investigate the clinical value of Ultrasound guided percutaneous renal biopsy.MethodsRetrospective analysis of 115 cases of ultrasound guided percutaneous renal biopsy ultrasound positioning points, the puncture success rate, pathological findings and postoperative complications.ResultsIn 115 cases, 1 case without success, the success rate was 99.1%,pathological results of IgA ephropathy and mesangial proliferative glomerulonephritis accounted for 72% of the total, postoperative complications accounted for 1.3% of gross hematuria, perirenal hematoma accounted for 1.7%, accounted for 43% of low back pain.ConclusionsUltrasound guided percutaneous renal puncture biopsy with high success rate, less complications, and is of high clinical value.

Ultrasound guided; Renal puncture; Biopsy

R445.1

B

1671-8194（2013）16-0046-02