腹腔双套管持续冲洗引流在结直肠吻合口瘘中的临床观察

谭国强 王宏新

（东莞市高埗医院，广东 东莞 523270）

腹腔双套管持续冲洗引流在结直肠吻合口瘘中的临床观察

谭国强 王宏新

（东莞市高埗医院，广东 东莞 523270）

目的探讨腹腔双套管持续冲洗引流治疗结直肠吻合口瘘的效果，促进其临床推广应用。方法对29例结直肠手术后并发吻合口瘘的患者给予腹腔双套管生理盐水灌洗，低负压吸引引流治疗。结果29例患者给予腹腔双套管持续引流后15～25d（平均22.5d）后均痊愈出院，随访3个月以上，未见吻合口狭窄及肠梗阻等并发症。结论腹腔双套管持续冲洗引流简单易行，是治疗结直肠吻合口瘘的有效措施。

腹腔双套管；引流；吻合口瘘

我国直肠癌发病率较高，中低位结直肠癌约占到65%～75%，外科手术治疗多牵涉到肛门改道问题，而随着肛肠外科理论进展、全直肠系膜切除技术及吻合器的应用，中低位结直肠癌的保肛率已由40%提高到70%[1]。另一方面，随着结直肠手术中保肛手术的普遍应用，术后吻合口瘘并发症发生例数也明显增多，发生率约1.5%～17.5%，对手术效果产生了严重影响。吻合口瘘发生初期，漏出物积聚即可引起局部炎症，若不及时引流，势必造成感染扩散，对腹腔组织及裸露血管产生腐蚀作用，引起更多的并发症状，最终导致患者死亡。保持引流通畅、控制感染是治疗吻合口瘘的的基础原则。对此，我院近年来对29例结直肠吻合口瘘患者应用腹腔双套管持续冲洗引流，均成功治愈，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2012年5～11月我科行结直肠手术后出现吻合口瘘患者29例，其中男18例，女11例，年龄46～67岁，平均年龄59.6岁；包括直肠吻合口瘘17例，结肠吻合口瘘12例。全部病例术前均伴有不同程度的不全性肠梗阻，术后以腹腔或盆腔引流管引出量突然增多，引流物混浊、有粪渣等临床表现确诊吻合口瘘，其中10例患者同时伴有低热（37.5～38.3℃），5例腹部胀痛。发生吻合口瘘时间为术后4～10d，平均5.8d。

1.2 方法

所选病例术中均常规放置32#硅胶引流管并置于吻合口下方，经观察引流量、引流液性状、颜色和气味等异常，确定瘘存在后立即行腹腔持续冲洗引流。具体方法如下：①设置腹腔双套管。将术中安置缝合的硅胶引流管（母管）距皮肤5～6cm左右剪断，由断端插入冲洗管、负压吸引管（子管）和进气管[2]。冲洗管选择一般的输液器，保留输液器的控制开关以调节冲洗量；负压吸引管选用20cm左右长的一次性使用鼻氧管，末端剪3～5个直径约2～3mm的侧孔，以便于吸引；进气管为一段长约5cm的鼻氧管，以利空气进入冲洗母管。②冲洗量和冲洗滴速。负压吸引管接中心负压吸引器，进行持续吸引及冲洗，负压贮液瓶容量须≥5000mL，负压以10～20kPa大小为宜，防止负压吸引压力过大，导致堵管或腹腔内组织损伤。根据患者肠液黏稠度、引流量变化适当调整。为保证引流管通畅并减少腹腔持续灌洗引流对腹腔组织的刺激，每日冲洗量需控制在1500～2000mL之间，冲洗的前3d采取24h持续冲洗吸引，以尽快稀释并引流出漏至腹腔的肠内容物，冲洗滴速可调节至80～100滴/min，随着引流液混浊程度逐步降低和引流量的减少，滴速可逐渐降至40～60滴/min，也可酌情采取间歇冲洗。

1.3 疗效判定

停止腹腔冲洗及拔管的指征：临床检查吻合口瘘患者体温、血象恢复正常，体查无局部不适或压痛反跳痛，冲洗液清澈、冲洗液量进出＜100mL/d时，可经冲洗管注入泛影葡胺进行瘘道造影，确定残腔是否缩小，以此为依据逐渐调整引流管插入深度；当日引流量总量＜10mL/d时，结束腹腔引流冲洗，拔除引流管，待皮肤的瘘口自行愈合。

2 结 果

29例患者早期确诊后均及时采取腹腔持续冲洗引流，配合抗感染，全胃肠外营养支持（TPN）等全身综合治疗，15～25d内吻合瘘口全部愈合，平均22.5d，于自然住院时间内痊愈出院（从入院至出院30d左右）。全部患者跟踪随访3个月以上，未见吻合口狭窄及肠梗阻等并发症。

3 讨 论

临床研究认为，结直肠吻合术后瘘的形成往往是诱发腹腔感染、出血等致死性并发症的主要因素，圆满解决吻合口瘘是保证结肠、直肠切除等复杂手术成功的关键。吻合口瘘发生后，大量刺激性的消化液、脓液、粪渣积存于腹腔或盆腔，使感染加重并引发多种严重并发症，早期彻底地进行腹腔冲洗和充分有效的腹腔引流对控制腹腔感染和促进患者完全康复具有重要意义。

为预防和减轻吻合口瘘的危害，以往术者在手术结束时于术野常规放置乳胶引流管，以利于观察引流液颜色及性状，并将溢漏的肠液或胰液等引流出腹腔。但这种单腔被动引流存在有引流量小、易堵塞等缺陷，常出现脓血块、脱落坏死组织或纤维素样物质沉着，最终堵塞引流管，导致引流不畅、引流不彻底等问题[3]。比较而言，本研究采用的腹腔双套管持续冲洗引流方法具有以下几点优势：①原位冲洗主动引流，吻合口瘘渗出的肠液、消化道液可在最短距离内被冲洗吸引，消除或减轻了肠液、消化道液对吻合口和引流口周围组织的刺激、腐蚀。②利用术中安置缝合的硅胶引流管作为外管，无需重新置管（母管），可避免重新置管对腹腔内包裹窦道、吻合口瘘及邻近组织的进一步损害，降低外源性感染风险[4]。③采用腹腔双套管冲洗引流时，将外管即硅胶引流管前端封闭，剪出若干小孔径侧孔，既可避免肠壁被负压吸引而出现损伤或堵塞吸引管，又可使双套管周围产生全方位负压，扩展吸引范围，减少肠液残留，促进瘘管形成。同时，内管接负压持续冲洗引流则可以高效清除坏死组织和引流液，促进创面的血管生成和肉芽组织的生长，使之较短时间内形成健康的肉芽组织，促进吻合口2期愈合。本组29例患者中，经采用腹腔双套管持续冲洗引流治疗15～25d，所有吻合口瘘均于自然住院日内闭合，期间未出现腹腔感染、发热和大出血等严重并发症，疗效理想。

此外，在腹腔双套管持续冲洗引流治疗吻合口瘘患者的过程中，笔者也略有体会，包括：①术后不宜过早拔除双套管，本组29例患者中，吻合口瘘发生时间在术后4～10d，因此笔者主张结直肠复杂外科手术中放置的引流管可留置10d左右再行拔除；②治疗期间应关注吻合口瘘患者的情绪状态及营养状况，视情况给予心理护理及全胃肠外营养支持治疗，鼓励患者配合治疗[5]；③指导患者正确取半坐卧体位，以改善呼吸和循环功能，减轻腹部张力，促进引流，使吻合口瘘出的肠内容物局限于盆腔，控制炎症的扩散，加速吻合口2期愈合。

综上所述，腹腔双套管持续冲洗引流延伸了引流管的作用，可变被动引流为主动引流，降低腹腔感染风险，促进吻合口瘘愈合，且技术简便实用，对保证结直肠外科手术的成功有显著效果，实践证明其行之有效，值得临床推广应用。

[1] 屠金金,程勇.直肠癌术后吻合口瘘原因分析及防治现状[J].中国普通外科杂志,2010,19(4):422-425.

[2] 毛金武,张志永.胰十二指肠切除术后胰瘘相关因素分析[J].现代医药卫生,2010,26(8):1140-1141.

[3] 夏漫辉,冷云华.“食管缝扎+胸腔冲洗引流”在重症胸内吻合口瘘中的运用[J].齐齐哈尔医学院学报,2012,33(22):3093-3094.

[4] 曹海生,关利响.中下段直肠癌行低位前切除术后吻合口瘘发生的相关因素探讨[J].中国普通外科杂志,2012,21(10):1300-1303.

[5] 张瑞星,岳江涛,庞乐.食管床引流主动脉弓后吻合预防治疗吻合口瘘的研究[J].基层医学论坛,2012,16(25):3336-3337.

Clinical Observation of Continuous Abdominal Double-cannula Lavage and Drainage for Anastomotic Stoma Fistula of Colorectal

TAN Guo-qiang, WANG Hong-xin

(Gaobu Hospital of Dongguan, Dongguan 523270, China)

ObjectiveTo examine the outcomes of continuous irrigation and drainage by abdominal double-cannula in management of colorectal anastomotic stoma fistula for wider clinical application.Methods29 cases of anastomotic stoma fistula of colorectal were treated by continuous abdominal doublecannula lavage and low negative pressure drainage.Results29 patients discharged from the hospital,who were treated by continuous abdominal doublecannula lavage and drainage for15～25 days, on average of 22.5 days. No complications of anastomotic stoma constriction or intestinal obstruction were found during 3 month follow-up.ConclusionContinuous abdominal double-cannula lavage and drainage are easy to conduct, which are the effective way to treat the anastomotic stoma fistula of colorectal.

Abdominal double-cannula; Drainage; Anastomotic stoma fistula

R73

B

1671-8194（2013）16-0077-02