心房颤动（5）心房颤动起搏治疗（续4）

沈法荣

随着人们对心房颤动（房颤）的认识日益加深及普及，以及中国老龄化趋势越来越明显，房颤的治疗受到越来越多的重视。根据Maisel等[1]的报道，一般人群中房颤的发生率为0.4%，心血管病患者的房颤发生率为4%，心力衰竭（心衰）患者中的房颤发生率为10%～50%。

据最新2012美国心脏病学学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/美国心律协会（HRS）房颤导管消融专家共识[2]，房颤根据持续的时间，可分为阵发性房颤（持续＜7 d或48 h内复律终止）、持续性房颤（持续 ＞7 d 或 48 h～7 d 复律终止）、长程持续性房颤（持续＞1 y）。现今房颤治疗主要分为药物治疗、导管消融和起搏治疗。房颤患者的起搏治疗根据患者房颤的类型、病因等又分为抗心动过缓起搏治疗及心脏再同步治疗（CRT）。分述如下：

1 抗心动过缓起搏治疗

目前，在指南中，不论是2008美国心脏病学学会基金会（ACCF）/ AHA/ HRS指南[3]或是2010年中国《植入性心脏起搏器治疗——目前认识和建议》[4]均明确指出，仅为了预防房颤而植入起搏器属于III类适应证。房颤的抗心动过缓起搏治疗通常是患者有其他永久性起搏器植入适应证。根据2010年中国《植入性心脏起搏器治疗——目前认识和建议》中指出，“清醒状态下无症状的房颤和心动过缓者，有一次或更多5s以上长间歇”为I类适应证。选择起搏器时，具有最小化右心室起搏功能的起搏器对于预防房颤有帮助。植入时，心房导线选择部位起搏可能有预防房颤的作用。植入后，起搏器的监测功能可以记录和了解房性心律失常的状况。

临床上除慢性房颤部分患者需起搏治疗外，以慢快综合征为常见，而快慢综合征需起搏治疗相对少见。

1.1 慢快综合征

为病态窦房结综合征的一种类型。临床上又称为“缓速综合征（slow-fast syndrome）”，主要表现为在窦性心动过缓的基础上出现各种房性快速性心律失常，如房速、房扑和房颤，其中多数为阵发性房颤[5]。临床表现：除心动过缓引起重要脏器供血不足外，也与快速心律失常（阵发性房颤）有关。心电图表现：表现为由“慢”引起“快”。预后：根据缓慢心律及快速房性心律失常的严重程度，病情的进展不同。慢快综合征常逐渐进展为持续性房颤。持续性房颤，最后常进展为慢室率房颤。治疗策略：根据起搏治疗指南，常需植入抗心动过缓心脏起搏器。起搏器植入后，通过设置合适的低限频率可以抑制慢室率的发生，改善临床症状，一定程度上也有预防房性心律失常的发生。

对于起搏器功能的选择，在2012 HRS/ACCF起搏器类型选择[6]建议中指出，对于病态窦房结综合征具有完整房室传导者，植入并程控双腔起搏器最小化右心室起搏，对于预防房颤有帮助（IIa）。其原理是通过鼓励自身房室下传，将不必要的右心室起搏降到最低。

在起搏器导线植入时，多项研究发现房间隔、Bachmann束，近Koch三角或冠状窦口的房间隔下部可减少房颤的发生或延缓进展为慢性房颤[7-12]。

起搏器植入后，心脏起搏器的监测功能，如记录房性心律失常、24小时腔内心电图等，可以帮助医生更好地了解患者的心律状况，进行疾病管理。

1.2 快慢综合征

表现为在快速心律失常（主要是房颤）突然终止后在恢复窦性心律出现之前有一段长间歇，即窦性停搏。患者可出现头昏、胸闷、黑朦甚至晕厥症状。可定义为原发性房性快速性心律失常（Primary Atrial Tachyarrhythmias）和继发性窦房结功能障碍（Secondary Sick Sinus Dysfunction）[13]。临床表现：患者常无器质性心脏病，又无病态窦房结综合征的表现，冠状动脉常为正常。平时心电图常表现为正常，均无窦性停搏和窦房阻滞证据。在快速性心动过速终止时，常出现严重的窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏等缓慢心律失常。可引起急性脑缺血发作，临床出现晕厥、阿斯综合征，甚至猝死[14,15]。多发生于年轻人。心电图表现：缺乏病态窦房结综合征的基本诊断，但有各种主动的房性快速性心律失常。预后：快慢综合征的慢心率为继发性，预后根据房颤发生的时间不同而各异。Nakazawa等[16]报道，阵发性房颤时间超过1年，病态窦房结综合征发生率为20%；超过2年，发生率大于55%。治疗策略：根治房颤是关键，如射频消融。在消融后，如需要应进行窦房结功能的评估，尤其是持续性房颤或慢性房颤消融后，更应关注窦房结功能。

1.3 慢性房颤起搏治疗

对于慢性房颤患者，2012 HRS/ACCF起搏类型选择建议中指出[6]，对于永久性房颤合并快心室率无法控制，行或计划行房室结消融术者，植入VVI起搏器为IIa类适应证。对于慢性房颤伴缓慢心室率或III度房室阻滞者，依目前的国内外指南均应植入永久性起搏器。

2 房颤患者心脏再同步治疗及相关注意事项

已有多项研究表明心衰和房颤互为影响；房颤发病率随心功能的降低而增加，NYHA I房颤发生率为 5%，NYHA II～III发生率为 20%，NYHA III～IV为30%。在CRT植入者中，永久性房颤约占20%[17]。房颤患者的CRT治疗，主要关注的仍是CRT植入适应证，CRT对于不同房颤类型的影响和效果，如何提高双室起搏比例，以及术中是否需要植入心房导线。

2.1 房颤患者心脏再同步治疗适应证

在最新的2012欧洲心脏病学会（ESC） CRT治疗指南中[18]，永久房颤患者的CRT治疗由IIa类降为IIb类适应证。但是QRS波宽度的要求从原来＞130 ms，变为 QRS＞120 ms。在 2012 ACCF/AHA/HRS对于2008年器械治疗指南的更新中[19]，房颤，LVEF≤35%，优化药物治疗。如果①患者需要心室起搏或者符合CRT适应证；②房室结消融或药物控制心室率，CRT接近100%心室起搏，为IIa类适应证。中华医学会心电生理和起搏分会CRT指南（2010），也为IIa类适应证。

2.2 心脏再同步治疗与阵发房颤及新发房颤

对于阵发房颤及新发房颤的CRT治疗，主要关注点在是否可以减少房颤负荷。CRT无论是否有反应，均不减少房颤发病率，但可以延缓新发房颤的发生[20]。2012 欧洲心律协会（EHRA）/ HRS 对于心衰患者的器械治疗专家共识中也指出，就目前临床证据而言，CRT并不能减少房颤负荷[21]。

2.3 心脏再同步治疗对持续性或慢性房颤

对于持续性或慢性房颤，人们对于CRT治疗的关注点在于是否可能使房颤复律。在Ki è s等[22]对于74例符合CRT 适应证的房颤患者植入CRT前和植入后6个月观察CRT对于房颤心衰患者左心房左心室结构重塑和房颤转律作用，结果显示：在进行CRT时，90%的持续房颤患者（18/20例）电转复为窦性心律。但在随访期间，72%（13/18例）又转为房颤，且均未自行转为窦性心律。

2.4 心脏再同步治疗术中心房导线植入

对于CRT术中是否对房颤患者植入右心房导线，目前尚无相应的循证医学证据及指南支持。但对于阵发性房颤患者，考虑到植入CRT改善心衰后可能会恢复窦性心律，及提升双室起搏比例，应予植入右心房导线。对于持续性房颤或慢性房颤患者，应根据具体情况而定：如具CRT适应证、房颤病程不长、左心房内径未严重扩大及总体状况尚可，估计有复律可能者，可考虑植入；否则无需植入。

2.5 房颤患者心脏再同步治疗双室起搏比例

房颤患者行CRT治疗，可能由于快速下传的心室率导致双室起搏比例降低。Koplan等[23]曾研究特定的双室起搏比例在心衰患者中的收益情况。结果发现，双室起搏＞92%时，患者获益最大化。房颤患者控制心室率是关键，若双室起搏比例＞92%，最好在95%以上，CRT疗效基本与窦性心律相同。为了保证双心室同步起搏，可以采用的措施包括：①消融房室结以造成III度AVB；②导管消融根治房颤；③应用大剂量β受体阻滞剂或地高辛，使自身房室传导延缓；④开启脉冲发生器中保证双心室起搏功能的程序。

3 小结

房颤的起搏治疗首先要根据患者自身的适应证进行判断是否需要进行起搏器及CRT治疗。再结合自身房颤类型和病因进行器械选择。抗心动过缓起搏器治疗选择主要为适应证、起搏方式及术后房性心律失常的监测管理。具CRT适应证者，如有房颤或可能发生房颤，应关注相应的注意事项，比如疗效、抗凝、导管消融及术后程控等。

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—— 待续 ——