谈医学生涯中部分难忘的病例（二十三）

陈在嘉

·难忘病例·

谈医学生涯中部分难忘的病例（二十三）

陈在嘉

病例 58 急性心肌梗死并发室间隔穿孔，在严重心力衰竭情况下急诊手术取得成功

工人，男 性，60 岁。患 者于 20 天 前无 明显诱因出现上腹隐痛伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，腹泻黄色稀便，伴有发热，体温最高38.5℃，同时出现活动后气短、喘憋、大汗，休息后可缓解，无明显胸闷、胸痛，无晕厥、黑，夜间可平卧安静入睡，未行诊治。3天后体温自行恢复正常，无明显不适症状。13天前患者出现活动后喘憋，且症状逐渐加重，夜间有阵发性呼吸困难，坐起可缓解，之后仍能平卧。9天前出现口渴、尿少、喘憋、不能平卧。于5日前始就诊于本市某三甲医院，经心电图和心肌酶学检查始诊断为急性前壁心肌梗死，超声心动图发现室间隔、前壁节段性室壁运动异常、室间隔穿孔，有左向右分流。予用米力农、速尿、硝普钠、多巴胺等治疗。患者一度出现心房颤动，用胺碘酮后转复为窦性心律，收入该院。喘憋持续加重，不能平卧，并出现双下肢浮肿，复查超声心动图示：原穿孔较前扩大，为进一步诊治于 2008-03-10转来我院。

既往有高血压史 20 年，最高 170/110 mmHg（1mmHg=0.133kPa）， 一 般 维 持 在 150/90 mmHg，无心绞痛史，有“高脂血症 ”4 年，类型不详。糖尿病 1 年，血糖最高 15 mmol/L，一般空腹血糖在 10 mmol/L。无烟酒嗜好，有一弟患“冠心病”，其余无特殊。

入院查体：体温 37.6℃，脉搏 96 次 / 分，呼吸 38 次 / 分， 血 压 129/77 mmHg。 发 育 正 常，营养中等，呼吸急促，重病容，端坐位，口唇轻度紫绀外头颈部未见其他异常。两肺满布湿性罗音，心脏向两侧扩大，心律齐，心率 96次 /分，心尖部有3级吹风样收缩期杂音，向左腋下传导，无震颤，A2=P2，无摩擦音，腹部饱满，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音（-），两下肢明显凹陷性水肿。

实验室检查：血常规：血红蛋白 146 g/L、白细 胞 18.05×109/L、 中 性 粒 细 胞 77.9%、 血 小板 259×109/L， 肌 酸 肌 酶 155 IU/L、MB 同 工酶 16 IU/L，血钾 3.4 mmol/L、血钠 131 mmol/ L、血氯 91 mmol/L，血葡萄糖 9.37 mmol/L、丙氨酸转氨酶 634 IU/L、天冬氨酸转氨酶 525 IU/ L、肌酐 202μmol/L、 尿 素 氮 9.35 mmol/L、 尿酸 1121μmol/L， 总 胆 固 醇 5.98 mmol/L、 低 密度脂蛋白胆固醇 3.30 mmol/L、高密度脂蛋白胆固 醇 1.10 mmol/L、 甘 油三 酯 1.56 mmol/L、 高敏 C 反 应蛋 白 21.99 mg/L。心 电 图示：急性 心肌梗死，前壁+下壁。超声心动图：各房室内径大致正常，左心室舒张末径 47 mm、左心室射血分数 0.38，左心室前壁、前间壁、心尖室壁运动减低，心尖运动几乎消失并膨隆考虑室壁瘤形成，47×25 mm2，约占左心室面积 25%，心尖部室间隔室壁薄，探及回声两处脱失，约 4 mm 和10 mm，心室水平有左向右的分流及室壁瘤。X线床旁胸片：两肺淤血，未见实变，主动脉结宽，肺动脉平直，左心室增大。

入院诊断：冠心病，急性前壁加下壁心肌梗死，室壁瘤及室间隔穿孔，心力衰竭，糖尿病，高脂血症，高尿酸血症。即予静脉泵入速尿、多巴胺、异舒吉、硝普钠，呼吸机辅助呼吸，主动脉内球囊反搏（IABP）增加冠状动脉循环灌注，喘憋有所缓解，血压、心率稳定。次日冠状动脉及左心室造影示：单支病变累及前降支中段，100% 堵塞，左心室心腔增大，前侧壁及膈面运动轻度减弱，心尖有反向运动，室壁瘤形成，收缩期有血流从左心室通过室间隔流向右心室，室 间隔穿 孔。 左心室 舒张末 容积 126.5 ml、收 缩 末 容 积 62.6 ml， 射 血 分 数 0.505。 外 科 会诊有手术指征，未有明显手术禁忌。当日下午即在 IABP、低温全麻体外循环下行室间隔穿孔修补术、室壁瘤切除术、左心室成形术和左心室附壁血栓清除术。术中病理所见：心脏扩大、心包无粘连，左心室心尖部及部分下壁室壁瘤形成，占左心室容积 30%，心尖直径 30 mm，周围组织水肿松脆有坏死，心尖部附壁血栓大小25 mm×40 mm，较新鲜，室间隔穿孔前下缘已累及左心室游离壁，后上缘尚有存活室间隔组织。自心尖室壁瘤外切开左心室清除血栓，充分显露室间隔穿孔，直径约 2.5 cm，相应大小毡片修补穿孔，三明治法缝闭室壁瘤并作左心室成形，手术过程顺利，IABP 下顺利停机，止血关胸。术后 IABP 正常运行，维护心功能，控制出入量，保护循环、呼吸平衡，内环境稳定。恢复过程尚顺利。术后 22 天发现尿量较平日减少 1000 ml，以 前 尿 量 约 2500 ml/d， 次 日 查 血肌酐 至 483.2 μmol/L、尿素氮上升至 53.88 mmol/L，血钾 4.77 mmol/L，次日复查结果类同，尿 量由 1450 ml/ d 逐日减少，6 天后至 830 ml/d，血肌酐上升至528μmol/L，考虑急性肾功能衰竭，至院外血液透析两次，血肌酐下降至 328.10μmol/L。患者心律齐，心率 82次 /分，未闻及杂音，肺部呼吸音清晰，血压 130/70 mmHg，肝未及。复查超声心动图：室间隔水平分流已消失，节段性室壁运动异常，左心室射血分数 0.50，心脏情况平稳。患者因间断血液透析，要求转至合同医院。嘱 口服地高辛 0.25 mg qd、消心痛等 药，必要时用利尿剂，继续用降糖药。2008-04-12 转至职工医院治疗，定期来本院门诊检查，心肾情况平稳，数周后很快已停用血液透析，最后一次门诊 2011-03-01， 血 肌 酐 135μmol/L、 尿 素 氮8.6 mmol/L。超声心动图：各房室内径正常范围，左心室前中下 1/3 室壁变薄，运动幅度减低，室间隔连续性完整，未探及回声脱失。糖化血红蛋白 6.9%。

本例患者心肌梗死范围广泛，室间隔穿孔直径 达 2.5 cm，并有室壁瘤， 引起严重心 力衰竭，如不及时手术内科治疗肯定难以维持，术中见穿孔前下缘已累及左心室游离壁，可能将穿破游离壁。当时距心肌梗死发病刚3周，手术风险较高，当机立断手术取得成功。恢复期间虽一度肾功能衰竭，但经短期间断血液透析恢复。随诊3年，患者心肾情况平稳。急性心肌梗死并发室间隔穿孔外科治疗时间选择，应根据患者情况决定，本例情况应当紧急手术。如穿孔范围较小，血流动力学较稳定，则应内科治疗密切观察病情进展的前提下延缓在心肌梗死 4～6 周后，待梗死周围组织纤维化和血流动力学更稳定下手术，则手术成功率更高，致残率更低，是可行的。室间隔穿孔时收缩期杂音常在胸骨左缘 3～4 肋间，并可触及震颤。本例收缩期杂音在心尖部，未触及震颤，因穿孔部位在心尖室间隔所致。

病例 59 左心室淋巴管瘤

待业人员，男性，21岁。发现心脏杂音一年余，患者于 1984-07 因发高热至医院就诊，发现心脏有杂音，心电图示左心室劳损。在此之前均无自觉症状，能劳动，无心慌气短。次年5月起有时偶尔觉胸闷、胸痛，检查超声心动图发现心脏有肿物。于 1985-08-01 转来我院。

入院查体：发育正常，营养一般，神志清，自由体位，皮肤无黄染，表浅淋巴结无肿大。除龋齿外，头颅无异常。肺清朗，心向左扩大，心律齐，心率 100 次 / 分，心音响亮，心尖可闻及2 级舒张期杂音，血压 120/80 mmHg。腹平软，无压痛，肝脾未触及，脊柱四肢无畸形，两腿无浮肿，生理反射正常，病理发射未引出。体温正常。

实 验 室 检 查：血 红 蛋 白 131g/L， 红 细 胞4.52×1012/L，白细胞 14.20×109/L，中性粒细胞74%，淋巴细胞 26%。尿常规（—）。心电图：左心室肥厚及劳损。X线心脏远达片：中间型心脏，各房室不大，心胸比率 0.48。临床印象左心室肿物性质待定。

入院后第9天在低温、全麻体外循环下行左心室腔探查术。术中见心脏外观正常，先切开主动脉根部，主动脉瓣正常，未见腔内肿物，再沿前降支后缘 1.5cm 处纵行切开左心室壁，发现主要是前乳头肌广泛增粗肥大，表面为灰白性组织，肥厚的乳头肌与左心室壁间无明确界限，相邻左心室壁也明显增厚，约 2.0cm，左心室腔内无任何肿物，室间隔光滑，腱索及二尖瓣叶大致正常。将前乳头肌根部肿大处切取一块心肌连同心内膜送检病理，诊断为左心室淋巴管瘤。1985-08-28出院，嘱避免过劳，定期来复查。但以后未再来复查。心脏淋巴管瘤不常见，常是淋巴管弥散性增生，常无明确肿瘤界限，组织学属良性，因其参杂在心肌间，可能引起心律失常。手术不易切除，因而出院。

2013-01-03）

（编辑：汪碧蓉）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 冠心病诊治中心

陈在嘉 教授 博士研究生导师 主要从事冠心病临床研究 Email:chenzaijia120@126.com

R541.4

C

1000-3614（2013）03-0234-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.03.021