获得性静脉血栓栓塞症发生必要条件的新认识*

王乐民，余奇

·专题评论·

获得性静脉血栓栓塞症发生必要条件的新认识*

王乐民，余奇

本文提出获得性静脉血栓栓塞症（VTE）发生条件的假说：①联合免疫功能缺陷 / 紊乱；②异性抗原触发（或癌细胞恶性增殖对局部静脉的侵袭破坏），导致静脉内炎症反应；③血流缓慢（血小板、白细胞与纤维蛋白原的可逆性结合），血栓形成和延伸成为可能。三要素的组合构成获得性 VTE 发生的必要条件。

获得性静脉血栓栓塞症；静脉血栓形成要素；假说

静脉血栓栓塞症（VTE）包括肺血栓栓塞症（PE）和深静脉血栓形成（DVT）。其中 PE 的高发病率、高死亡率和高误、漏诊率已成为全世界重要的医疗保健问题[1,2]。VTE 分为遗传性和获得性两类，其中大部分为获得性，两者难以区分时，又统称为症状性VTE。

美国胸科医师协会（ACCP）从 1995 年推出 VTE诊断、治疗和预防指南，截至 2012 年已经出版第 9版[3]， 提出获 得性 VTE 的危险 因素，高龄、感染、手术、外伤、恶性肿瘤、妊娠等，经10年按指南预防的外科术后临床统计，VTE 的发生人数并未减少[4]。其中也有少部分VTE患者规范抗凝，国际标准化比值（INR）控制在正常范围内，但最终仍发展为慢性栓塞性肺动脉高压（CTEPH）；动脉血栓抗血小板药物阿司匹林有效，而静脉血栓抗血小板药物阿司匹林的疗效不能期待，其机制至今尚不清楚；动脉血栓是白色血栓，静脉血栓是红色血栓，动、静脉血栓性状区别如此之大，其原因也是临床之谜；抗凝治疗是 VTE的基础治疗，口服华法林的用药时程和停药时间更多的是依赖医生的临床判断，缺乏客观的检测指标。危险因素是临床循证医学的总结，表明与VTE的发生关系密切，但不是VTE发生的本质。

Smeeth 等[5]报道 VTE 的发生与感染相关，急性呼吸道感染后2周至6个月内VTE的发病风险提高1.91 倍。近期的两项大规模的病例对照研究[6,7]也表明急性感染在控制了其他危险因素后可以导致VTE的发病风险提高 2～3 倍。

笔者 报道[8]SARS 死者 的肺 动脉、肾、肝、胰腺等多脏器静脉内发生DVT，表明病毒感染与VTE相关。笔者报道[9]T 细胞免疫功能低下伴有 VTE 的PAH患者外周静脉血，电镜下观察到淋巴细胞的胞质内似病毒样微生物存在，表明病毒侵染与VTE 的直接关系。笔者报道[10]细胞免疫功能低下反复发生PE/DVT 的患者，外周静脉血电镜下观察到凋亡吞噬细胞的胞内有似杆状细菌，表明细菌与 VTE的直接关系。VTE 在人类获得性免疫缺陷（HIV）感染患者中多见[11]。器官移植患者在移植后，发生巨细胞病毒及（或 ）疱疹病毒感染也会导致 VTE 的比例上升[12]。然而，临床大部分感染人群中并未发生 VTE，在感染与 VTE之间，尚有未明因素的作用。

笔者报道一组 APE 患者、一组 CTEPH 患者CD3、CD8 功 能 降 低[13，14]， 以 及 一 组 急 性 VTE 患者分别在细胞水平 CD3、CD8、CD16 ＋ 56、CD19表达 降低 / 紊 乱， 比例 高达 95%[15]。笔 者团 队在 一组基因敲除制作不同类型的免疫功能缺陷小鼠模型中，加入 H3N2病毒呼吸道感染后，复制出 PE 模型，2 周内联合免疫功能缺陷小鼠高发 PE。恶性肿瘤是全身免疫功能低下性疾病，恶性肿瘤患者VTE的发病率是非恶性肿瘤患者的 4～7 倍[16]，特发性 VTE 约10%～25% 的患者在 VTE 发病后的 2 年内确诊为癌症，其中绝大部分是在 6 月内确诊[17]。

临床有多种免疫功能的检查，然而，单项或联合免疫项目检查难以把握VTE发生的整体性。鉴于此，笔者研究团队以人类基因表达谱芯片（美国 Agilent公司 oligo 芯片 ），比较症状性 PE 组与对照组在固有免疫和适应性免疫的细胞和分子相关基因mRNA表达差异的全貌，系统分析PE组患者免疫应答的总趋势。

Gene Ontology 分析两组结果， PE 组发病的靶向性指向机体细胞免疫功能显著低下。两组样本相关基因的标准化基因信号强度数据，采用随机方差参数t检验，P＜0.05 为差异基因的筛选标准。

1 固有免疫细胞及分子

1.1 吞噬细胞

两组比较，PE组中性粒细胞、单核细胞相关基因 mRNA 整体表达显著上调（P＜0.01）[18]。

1.2 NK 细胞

两组比较，PE 组 NK 细胞表面活化性受体mRNA 的表达整体有意义下调（P＜0.05）[18]。

1.3 补体系统

包 括 C1q,C1r,C1s,C2,C3—C9 共 11 种 和 补 体 调节蛋白。两组比较，PE组补体固定成分的前半部C1q,C1r,C1s,C2,C3 mRNA 表达显著上调（P＜0.01），后半部 C6 mRNA 表达显著下调（P＜0.01），C7、C9 mRNA表达有意义下调（P＜0.05），PE 组补体调节基因 CD59、CD55 mRNA 表达显著上调（P＜0.01），PE 组 CFI基因 mRNA 表达显著下调（P＜0.01），补体调节基因mRNA表达失衡，提示补体系统级联反应中断。

1.4 细胞因子

1.4.1 干扰素基因：PE 组患者普遍有意义下调[19,20]。

1.4.2 白细胞介素基因： PE 组表达有意义或显著下调，IL1A、IL9、IL17B、IL19、IL23A、IL25 mRNA（P＜0.05），IL2、IL3、IL13、IL22、IL24、IL31 mRNA（P＜0.01）；PE组 IL10、IL28A mRNA 表达有意义上调（P＜0.05）[20]。PE患者 Th1（IFNγ, IL2）mRNA 表达显著下调（P＜0.01），Th2 IL10 表达显著上调（P＜0.01），Th1/Th2 失衡，提示功能降低 / 紊乱[21]。

1.4.3 趋化因子基因：23 条 CC 家族基因， PE 组 23 条基因 mRNA 表达均显著下调（P＜0.01）；PE 组 12 条 CXC家族基因 CXCL1、CXCL14 mRNA 表达有意义上调（P＜0.05）；CXCL2、CXCL6、CXCL13 mRNA 表达显著上调（P＜0.01）；CXCL10 表达显著下调（P＜0.01），提示功能降低 / 紊乱[20]。

1.4.4 肿 瘤 坏 死 因 子 （TNF） 及 TNF 受 体 共 38 条 基因：PE 组 LTA、TNFSF9、TNFRSF9、TNFRSF10C mRNA 表 达 有 意 义 上 调（P＜0.05），TNFSF13、TNFRSF1A、TNFRSF1B、TNFRSF10B、TNFRSF10D、TNFRSF19L mRNA 表 达 显 著 上调（P＜0.01）；TNFRSF25 mRNA 表 达 有 意 义 下 调（P＜0.05），TNFRSF11B、TNFRSF19 mRNA 表达显著下调（P＜0.01），提示功能增强 / 紊乱[20]。

2 适应性免疫细胞

2.1 T 淋巴细胞

T淋巴细胞免疫突触，受体复合物、质膜和受体 基 因 6 条，PE 组 患 者 ZAP70、CD247、GZMB mRNA 表达有意义下调（P＜0.05），GZMA、CD3G、CD3D mRNA 表达显著下调（P＜0.01）[22]。

2.2 B 淋巴细胞

症状性 PE组患者 B细胞相关基因的表达，呈现在不同环节方面的紊乱，提示适应性免疫B细胞功能降低/紊乱，包括①B细胞受体相关基因；②T细胞依赖的B细胞激活相关基因；③T细胞非依赖性的B细胞激活相关基因；④调节因子相关基因；⑤B细胞相关细胞因子的相关基因。

吞噬细胞、补体、T细胞和B细胞是机体免疫系统中的核心细胞和分子。每一种成分都有防御某些病原体重要的功能区，共同组成免疫防御的程序，发挥正常防御功能。本研究结果提示，PE组患者NK细胞功能降低，补体级联反应中断，T细胞功能降低，B细胞功能表达失衡，症状性PE的发生与联合免疫功能低下/紊乱有关；吞噬细胞相关基因表达显著上调，临床中性粒细胞数量增加、C反应蛋白（CRP）表达增高，均表明PE组患者处于炎症反应状态。免疫功能低下状态，当不能及时有效清除侵入机体的外来抗原，发生静脉内感染性炎症；当恶性肿瘤（异性抗原）增殖导致的组织缺血性坏死/增殖侵袭导致的小静脉的破坏，发生静脉内非感染性炎症，白细胞活化与聚集，血小板活化、受体蛋白构型改变和活性增加，与配体纤维蛋白原形成可逆性结合，形成静脉内的筛网结构，如同鸟巢状静脉滤器，阻止外来抗原或癌细胞回流全身，发挥机体调节建立的防御功能，遗憾的是静脉内的筛网结构不能识别细胞的种类，当以红细胞为主的血细胞滞满筛网结构时，局部静脉红色血栓形成。在静脉红色血栓的病理形态学，笔者免疫组化得到验证。

免疫功能缺陷分为原发性和继发性。继发性免疫功能缺陷常见于感染、高龄、恶性肿瘤、手术、外伤、妊娠等，与VTE的危险因素十分吻合。基于人类基因组学的整体性表达和细胞学、蛋白组学、病理学和动物模型的可重复性，本文提出获得性静脉血栓栓塞症发生条件的假说：①联合免疫功能缺陷/紊乱是VTE发生的基础条件；②异性抗原不能及时有效被清除，导致静脉内炎症反应；③血流缓慢（血小板、白细胞与纤维蛋白原的结合），血栓形成和延伸成为可能。三种要素的组合，构成获得性VTE发生的必要条件。本假说揭开了获得性VTE发生条件之谜底，对VTE的诊断、治疗和预防提供了理论认识的新视角。

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2013-03-02）

（编辑：汪碧蓉）

*本文为国家十二·五科技支撑项目资助 编号 (2011BAI11B16)

200065 上海市，同济大学附属同济医院 心血管内科

王乐民 主任医师 博士研究生导师 博士 主要从事肺栓塞、深静脉血栓形成，心脏康复的临床与基础研究Email: wanglemin2003@163.com 通讯作者：王乐民

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1000-3614（2013）03-0164-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.03.002