真寒假热证的针灸治疗体会

王燕平

（北京中医药大学针灸推拿学院，北京 100029）

真寒假热证的针灸治疗体会

王燕平

（北京中医药大学针灸推拿学院，北京 100029）

真寒假热证的外在表现及患者主诉往往以热性症状为主，故医师极易误诊为热症，并误施以清热之法治疗。若临证时能全神贯注，仔细采集、全面分析患者的症状、体征，可避免对寒热真假的误诊和误治。

真寒假热；针灸

辨寒、热是中医八纲辨证中辨别疾病性质的两纲。寒、热是概括机体阴阳盛衰的两类证候。寒证是指机体感受寒邪的实寒证或阳气不足所表现的虚寒证候，热证是机体感受热邪的实热证或阴液不足，阳气偏盛所表现的虚热证候。寒热证候，除实寒、实热、虚寒、虚热外，在临床上还存在阴盛格阳于外的“真寒假热”证及阳盛格阴于外的“真热假寒”证，《内经》所言的“寒极生热”、“热极生寒” 即分别指这两类证候。寒热真假是当机体阴阳出现严重的偏盛偏衰时产生的,盛而雄踞于内者为疾病的本质，衰而被拒于外者则是疾病的假象[1]。

寒热辨证又是确立治疗原则的一个依据，《素问·至真要大论篇》曰：“寒者热之，热者寒之”，提出了治疗寒证、热证的总原则，又适用于指导“阳盛则热，阴盛则寒”的实热证和实寒证的治疗，即热证要用寒凉的方药治疗，寒证应使用温热方药进行治疗。对于虚寒证和虚热证，王冰提出了“益火之源以消阴翳，壮水之主以制阳光”的治疗原则，即阳虚生寒者，当以温阳以去寒，阴虚发热者，当以滋阴以退热。在针灸治疗方面，《灵枢·经脉》篇明确指出了应用针灸治疗寒证、热证的治疗原则及操作方法，即“热则疾之，寒则留之”；《灵枢·九针十二原》进一步解释说：“刺诸热者，如以手探汤”，“刺寒清者，如人不欲行”，即治疗热性病证应浅刺疾出或点刺出血，手法宜轻而快，少留针或不留针，以清泻热邪；治疗寒性病证则宜深刺而久留针，以达温经散寒的目的[2]。

临证时明辨寒热是有效治疗的前提。对于寒、热症状比较明了者，属寒属热证容易准确辨别，根据上述治则、刺法施治，往往效如桴鼓。但对于真寒假热证、真热假寒证，由于外在的很多症状与疾病的本质表现相反，容易被假象迷惑而做出错误的辨证和错误的治疗。在此以一则“真寒假热”临床实例，探讨其辨证要点及针灸治疗方法。

1 典型病例

患者女性，45岁，2012年5月22日初诊，主诉头痛如裹，伴热气上冲感2个月。患者平素胆小易惊，情绪变化时常出现呃逆，腰腹部怕冷喜暧，酸软不挺，手足热，冬日覆被而寐时，手脚喜置于被外。2007年查体发现胆囊息肉。1年前因出现进食油腻易致呃逆，小便色黄，在某院中医消化科就诊，诊为“湿热证”，给予消炎利胆片、加味逍遥丸、红花清肝十三味颗粒、十味蒂达胶囊及四妙丸等治疗5个月，上症时好时坏，时轻时重。症状较重时患者自服清热利湿药物。今春开始出现头痛如裹，时感湿热之气自腹中上冲，眼睛昏朦，眼皮沉重，眼角分泌物较多，同时觉腰部发凉，自服牛黄清心丸，症状无减轻。

刻下症：前额、眉棱骨部重痛，按揉额头部，则呃逆频频，自觉湿热之气自下腹上冲至喉及面，面热而颧赤，额部汗出，睑重不欲睁，手足热，腰腹部凉，不喜油腻、生冷饮食，大便粘，小便利。舌体偏大，舌质暗红，苔中、后部白腻。寸、关脉滑略数，尺脉沉细。

2 辨证分析

火性炎上，主升主散，患者刻下症见面热颧赤、额头汗出，自觉湿热之气上冲，手足热，舌质暗红为火热升腾外散之象；寸关脉滑数，数为热证的主脉，滑脉为腠理开泄，津液流通之征；湿性重着、黏滞，患者大便粘，眼皮沉，不欲睁目，苔中、后部腻为脾胃运化失职，体内水湿停滞所致，据此，湿、热之象似乎明显。

但除以上湿、热之象外，患者还有腰腹凉，不喜油腻、生冷饮食的表现。腰为肾之府，脾主大腹，故此数症可辨析为肾阳不足，不能温煦脾阳而寒湿内生；尺脉沉细亦提示肾中阳气不足，无力鼓动血液运行。据此可知，肾阳不足是本病例的本质。

冲脉起于少腹之内胞中，与足阳明、足少阴经相并循腹而上行，《素问·骨空论》云:“冲脉为病，逆气里急”，下焦肾阳不足所内生的寒邪，可胁迫阳气挟湿沿冲脉上行，故患者自觉湿热之气自腹中上冲，冲气上逆动膈则出现呃逆；额头、眉棱骨为足阳明胃经循行分布部位，冲气沿胃经上逆冲头，则见额头、眉棱骨处重痛。

根据以上分析，结合患者久服清热之剂不但无果且病情逐渐加重的病史，认为本病例为脾肾阳虚，引发冲气上逆、湿热外蒸而造成的真寒假热证。

3 临症施治

治则以温补脾肾，理气降逆为法。首次治疗，取肾俞、三焦俞、关元、阴陵泉、上巨虚、下巨虚。诸穴常规进针、行针、得气。肾俞、三焦俞、关元毫针补法加艾灸；阴陵泉，毫针补法；上巨虚、下巨虚，毫针泻法。在进针及手法操作时，均引发患者呃逆，留针40min，期间仍有呃逆，并伴矢气。针后头痛即刻消失，微遗沉重感。效不更方，继遵前法治疗，每周1次，治疗8次后，患者仅在情绪变化时偶见呃逆，头感沉重，他如胆小易惊、腰腹怕凉、湿热之气上冲感等逐渐消失，食油腻食物已不再出现呃逆。舌质暗红有改善，苔薄白略腻，脉较前明显平和。停止治疗，同时嘱患者调摄情绪，慎食生凉油腻，不要擅自服用清热祛湿等凉性药物。

4 讨 论

4.1 证型分析

真寒假热证的外在表现及患者主诉往往以热性症状为主，故医师极易误诊为热症，并误施以清热之法治疗。对于寒热真假的辨别，历代医家提出不同的辨别方法，如《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》曰“患者身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”即通过患者是否欲近衣被，来辨别太阳病的真假寒热。张景岳等医家主张以脉辨别真假，认为假热之脉必沉细迟弱，或虽浮大紧数而无力无神；假寒之脉必滑数，按之鼓击于指下。清代医家杨乘六主张以舌苔润燥与否辨别寒热和虚实。从病机分析，真寒为元阳被寒凉所伤，假热为元阳被寒邪隔拒于外，上逆外散，所以出现的五官、头面及四肢病变往往为假象，而腹部及胃肠症状往往为真象。临床实践证明，要明辨寒热真假不能囿于某单一征象，必须四诊合参，全面掌握分析患者的临床症状和体征，才能辨识真假。

本例患者平素腰腹部怕冷喜暧，腰部酸软不挺，为肾中阳气不足，寒气内生之征象；情绪变化时常出现呃逆，手脚发热喜凉，为肾虚失于摄纳，阳气为寒气所迫，浮于上、格于外的表现。当患者因胆囊息肉，进食油腻食物出现呃逆及小便黄就诊时，因接诊医师未识肾虚内寒之本，误诊为湿热证，给予过多寒凉之药，虽可暂时将格于外之热清除，但同时进一步戗伐了脾肾阳气，造成脾虚失运，湿浊内生，肾中阳气被伤，内生寒邪胁迫阳气外出。《灵枢·逆顺肥瘦》载冲脉“注少阴之大络，出于气街（气冲穴）”并与足阳明、少阴相并而上行，因此冲脉的功能与肾和胃关系密切。叶天士《临证指南医案》中说“肝肾内损，延及冲任奇脉”，故当肾中阳气被寒邪所迫，会经由冲脉上逆，裹挟湿浊之气循胃经上达额头及眉骨处，故出现额头沉重疼痛，面赤，汗出等假热之象。

4.2 施治处方

在明辨寒热真假的基础上，本病例的治疗取肾的背俞穴，三焦的背俞穴及有大补元气、温补肾阳功效的关元穴，施以补法，以补肾固摄阳气，使元气通过三焦，温煦激发五脏六腑的功能；同时加用灸法，取艾灸温热之性，既可温补肾气以固本，更可同气相求，引浮散之阳气回归。取足太阴脾经合穴阴陵泉健脾祛湿。同时根据《灵枢·海论》所载“冲脉者，为十二经之海，其输上在于大杼，下出于巨虚之上下廉。”取足阳明胃经穴上巨虚、下巨虚施以泻法，以引冲逆之气下降。由于辨证准确，选穴恰当，很快见效。

《内经》将治疗有过失，不能取得十全疗效归结为医师“精神不专，志意不理，外内相失，故时疑殆”，从本病例来看，患者虽有明显的热性病症表现，但亦有阴寒之象，若临证时能全神贯注，仔细采集、全面分析患者的症状、体征，应可避免对其寒热真假的误诊和误治。

[1]陈为,严石林,赵琼,等.从真寒、真热多属胃肠里证辨寒热真假[J].成都中医药大学学报,2009,32(3):11-12.

[2]王启才.针灸治疗学[M].2版.北京:中国中医药出版社,2007:7-8.

Experience on a Case of True Cold Pseudo Heat Syndrome Treated with Acupucnture

WANG Yan-ping
(School of Acupuncture-Moxibustion and Tuina, Beijing University of TCM, Beijing 100029, China)

The external appearances of true cold pseudo heat syndrome and the complaints of the sufferers are mainly heat symptoms, so it is readily to be diagnosed and treated wrongly. But if physicians give whole attentions to the patients and carefully collect and analyze the symptoms and signs, the erroneous diagnosis and treatment can be avoided.

True cold false heat; Acupuncture

R245

：B

：1671-8194（2013）07-0048-02