肾动脉狭窄患者行肾动脉球囊成形术及支架植入术后的康复护理

崔成爱

（吉林省延边大学附属医院心胸外科，吉林 延吉 133000）

肾动脉狭窄患者行肾动脉球囊成形术及支架植入术后的康复护理

崔成爱

（吉林省延边大学附属医院心胸外科，吉林 延吉 133000）

肾动脉狭窄；肾动脉球囊成形术；支架植入；康复护理

我科于2012年7月5日，收治1名左肾动脉狭窄，高血压3级、慢性肾功能不全、肾功能代偿期、右肾萎缩的患者，通过严密观察病情，择期给予左肾动脉球囊成形术备支架植入术，良好的心理整体护理，受到较好的效果，现将护理体会总结如下。

1 病例简介

患者女性，68岁，以“间断头晕，黑蒙30年，加重伴乏力5天”为主诉入院于心内科CCU病房。

该患病例特点如下：①老年女性，病例长。②既往高血压病史30年，最高时达250/110mmHg，否认糖尿病、肝炎、结核病史。③该患缘于30年前，无明显诱因下出现头痛，头晕，恶心，呕吐，黑蒙，呈多次到当地医院诊断为“高血压”住院治疗（具体不详）后病情好转。3个月前无明显诱因下又出现上述症状，测血压为250/110mmHg，在大连某医院行头部CT适腔隙性脑梗死，给予对症治疗后症状改善。此后一直口服硝苯地平控释片、坎地沙坦维持血压192/95mmHg。5d前始无头晕，黑蒙，但乏力，恶心，故今日为进一步诊治为目的住院心内科CCU病房。病程中无呕吐，无咳嗽，咳痰，饮食尚可，睡眠欠佳，二便如常。④查体：血压140/57mmHg。神清语明，查体合作。口唇无发绀，未见颈静脉怒张。胸廓对称，双肺未闻及干、湿性啰音。心界向左扩大，心率76次/分，率齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。⑤辅助检查：心电图：窦性心律，正常心电图：肾上腺CT：双肾上腺CT未见明显异常；右肾萎缩—肾动脉高压？肾动脉超声示有肾动脉狭窄，给予扩血管，预防心室重构，控制血压，对症，支持治疗。做CTA示左副肾动脉狭窄、右肾动脉纤细，右肾萎缩，核素显像示右肾无功能，左肾功能中度受损。经肾内科、血管外科及泌尿外科会诊及家属协商共同决定转血管外科继续治疗，行双肾动脉造影示：右肾几乎无血流通过，为无功能肾，左肾动脉起始部明显狭窄80%，长度1.0cm其后即分成前后两根动脉。计划择期给予行左肾动脉球囊成形术备支架植入术。

2 治疗方法

患者仰卧于DSA台上，行心电，血压监护仪监护，术区常规消毒，铺无菌单。取右侧腹股沟区动脉走行处，以0.5%利多卡因5mL行局部浸润麻醉，麻醉生效后，逆行穿刺右股动脉成功后，引入导丝、置入6F导管鞘组。静推3000u肝素、地塞米松10mg，5F猪尾导管在泥鳅导丝配合下送至腹主动脉，到达第12胸椎水平，撤出导丝，经导管造影提示：左肾动脉开口处位于第一腰椎的下1/3的外侧缘，距离开口处0.5cm处有一处狭窄段长约1.0cm，狭窄程度约为80%，狭窄后即为肾动脉分叉形成的前后两支动脉并有扩张，前支供血于肾脏的大部，其内经约为5.5cm。左肾动脉开口上方0.5cm处为肾上腺动脉血管，未见明显异常。术中诊断同术前。更换动脉鞘为7F鞘组。沿导丝送入导引导管，至左肾动脉开口处。经导引导管送入4F导管结合微导丝0.014mm导丝，轻柔、缓慢通过狭窄段，至导丝软头抵达肾动脉远端呈“J”形。撤出导引导管换入泰尔茂2.0×15mm动脉扩张球囊，以10ATM扩张肾动脉狭窄处，共扩张一次，30秒钟。撤出球囊，手推造影，肾动脉狭窄段稍有扩张：换入泰尔茂3.5×15mm动脉扩张球囊，以10ATM扩张肾动脉狭窄处，共扩张一次，40s。撤出球囊导丝、导丝及4F导管，应用高压注射器造影显示：原狭窄段明显拓宽，狭窄段基本解除，残余狭窄约为30%，未见夹层成形，造影剂外泄等，血流通畅。撤出导丝、导管，保留动脉鞘，回病房后按压30min，再拔出并弹力绷带加压包扎。结束操作。手术顺利，术中出血少，安返病房。术后症状明显改善，故行支架植入术，术后狭窄段基本消失，血流通畅，肾血流明显增加，血压稳定。住院14d出院。

3 护 理

3.1 术前准备

①术前水化治疗，以防止造影剂肾病的影响，保护肾功能，药物治疗口服激素，同时应用前列腺素E、降纤酶类、他汀类以及抗凝或抗血小板药物治疗，手术前3d停用抗凝或抗血小板药物。②心理护理因病程长，病情反复，治疗费用高，由于本病治愈率低，患者表现出明显的焦虑、恐惧心理，对术后效果心存疑惑而怀疑介入治疗的效果。对此我们在护理过程中采取了以下护理措施：a.每日由负责护士治疗与护理时耐心听患者的陈述，注意与患者进行沟通、交流，进行必要的心理疏导健康教育，遇到检查及时给与的相应的帮助，以取得患者的信任。b.负责护士主动介绍主管医师和上级医师对本病的治疗及介入治疗的情况，增加患者对医师的了解和信任。c.向患者介绍我院手术成功的病例，介绍预后情况及有益于患者治疗的护理和医疗信息。d.患者情绪不好时耐心讲解不良情绪对血压的影响，而乐观的情绪、主动积极地配合可提高治疗的效果。e.指导患者使用一些放松心情、缓解情绪的松弛疗法，如深呼吸、到大厅看电视、聊天、听音乐。由于我们术前耐心细致的心理护理，患者以积极心态接受了介入治疗及药物治疗。③一般护理指导：患者术中配合的方法，术中严密测量上、下肢血压，做好记录。及时准确地做好心电图、胸片、心脏彩超、血细胞分析、肝肾功能等各项辅助检查。术前日做好皮肤准备。术晨要禁食、水，由于患者血压高术前1h舌下含降压片，以避免了手术时间过长和应激状态血压升高影响手术的安全性。建立左侧肢体Y型留置针。

3.2 术后体位

①行左肾动脉球囊成形术及支架植入术，回病房后患者平卧，拔出血管鞘后穿刺一侧下肢绝对制动至6h，整个卧床时间为24h。在卧床的6h，患者不能自己随意抬头，不能弯曲穿刺一侧的下肢，也不能侧卧，保持留置导尿管通畅。卧床6h后患者主诉腰部胀痛，排除肾动脉闭塞的腰痛后腰背部垫一些毛巾后症状缓解。过10h候患者不舒服时，护士隔3～4h手伸进患者臀部抬高臀部改善受压皮肤部位，增加了患者舒服度。这期间禁食6h后先饮水，无不适可进食米粥。为了保证患者休息病室要安静，限制探视。保证静脉补液通畅。协助床上大小便，卧床期间加强生活照顾，下床时缓慢起身且由人搀扶，避免体位性低血压的发生。②为了严密观察生命体征术后持续监测生命体征心电监护，监测生命体征、血氧饱和度。经支架置入术后，狭窄的动脉得以扩张，动脉血运重建，血压会明显改变，因此，严密监测血压变化是术后护理的重点。术后每30min测上、下肢血压1次，1h后根据病情改为每小时1次，12h后改为2h测1次，术后患者情绪不稳定血压高170/110口服复方降压片日一次一片三天。询问患者有无头昏、头痛等不适。扩张后及支架植入术后血压降至（150±30）/（100±20）mmHg，血压下降50/40mmHg，一周后下降50/30mmHg。血压基本维持在正常范围（140±10）/（90±10）mmHg。③并发症观察常见并发症主要有穿刺部位出血、血肿等。术后术侧肢体制动6h，观察弹力绷带压迫处时先按压观察有无渗血，2h后发现局部渗血用2公斤的力量压迫30min，无出血用1kg沙袋压迫12h，嘱患者咳嗽、喷嚏时用手压住沙袋预防出血及血肿，密切观察股动脉穿刺点有无渗血、出血足背动脉搏动情况。支架植入术后万脉舒0.4mL2次/d、皮下注射，连用1周，注意观察有无出血倾向。④注意观察术肢温度、颜色，触摸足背动脉搏动情况，询问患者下肢有无疼痛、麻木等。⑤术前导尿并注意观察留置导尿后的尿量，肾功能观察患者有无肾血管损伤引起的血尿、腰痛等症状。

4 小 结

肾动脉狭窄是续发性高血压最常见的原因，约占高血压总人数的1%[1]，肾动脉狭窄在严重及难治性高血压患者中，其发生率可达到10%～40%[2]，单纯药物不能很好控制血压，狭窄进一步发展可导致肾衰竭；当肾动脉狭窄＞70%时，调节肾脏机制被激活，血管活性物质（如血管紧张素Ⅱ）分泌增加，导致高血压产生。有研究提示5%高血压由肾动脉狭窄引起[3]。按时给水化治疗，对保证患者配合手术治疗有着特别重要的意义，而术后继续水化48h治疗及完善的护理亦是保证手术成功的关键。我们经过手术前、后完善的护理，患者保持积极乐观的心态接受血管内支架置入，取得了良好的效果。因此，对肾动脉狭窄的患者，合理有效的护理是保证介入治疗取得成功的重要环节[4]。本组临床分析提示经皮肾动脉狭窄球囊扩张及支架植入术成功率高，对降低血压具有重要作用，长期临床疗效有待于进一步随访研究。

[1]郭志惠,杨玉萍,杜振涵,等.血管内支架治疗大动脉炎性主动脉狭窄的护理[J].中华护理杂志,2003,38(12):925.

[2]Lewin A,BlanfoxMD,Castle H,et al.Apparent prevalence of curable hyperiencsion in Hyperiension Detection and Follow-up Program[J].Arch Intern.Med,1985,145(4):424-427.

[3]Derkx FH,Schalekamp MA. Renal artery stenosis and hypertention[J].Lancet,1994,344(2):237-239.

[4]刘祚燕,文春玉,李伟,等.介入治疗多发性大动脉炎肾动脉狭窄的护理体会[J].重庆医学,2004,33(12):1914-1915.

R473.6

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